ЗНАТИ:
- показання та протипоказання до накладення акушерських щипців,
- умови для накладення акушерських щипців,
- ускладнення з боку матері під час операції накладення акушерських щипців,
- вплив акушерських щипців на плід,
- прямі, непрямі і віддалені ускладнення операції накладення акушерських щипців,
- показання та протипоказання для проведення плодоразрушающіх операцій,
- умови для проведення плодоразрушающіх операцій.
ВМІТИ:визначити показання, умови для роразрешающіх операцій.
Акушерські щипці.
Накладення акушерських щипців - родоразрешающая операція, під час якої плід витягають з родових шляхів матері за допомогою спеціальних інструментів.
Акушерські щипці призначені тільки для вилучення плоду за голівку, але не для зміни положення голівки плоду. Мета операції накладення акушерських щипців - заміщення родових сил, що виганяють тягне силою лікаря акушера.
Акушерські щипці мають дві гілки, що з'єднуються між собою за допомогою замка, кожна гілка складається з ложки, замку і рукоятки. Ложки щипців мають тазову і головний кривизну і призначені власне для захоплення головки, рукоятка служить для проведення тракції.
Залежно від пристрою замку виділяють кілька модифікацій акушерських щипців, в Росії використовують акушерські щипці Сімпсона-Феноменова, замок яких характеризується простотою пристрою і значною рухливістю.
Класифікація
Залежно від положення голівки плоду в малому тазу техніка операції різниться.
При розташуванні голівки плоду в широкій площині малого таза накладають порожнинні або атипові щипці.
Щипці, що накладаються на голівку, що знаходиться у вузькій частині порожнини малого тазу (стрілоподібний шов знаходиться майже в прямому розмірі), називаються низькими порожнинними (типовими).
Найбільш сприятливий варіант операції, зв'язаний з найменшим числом ускладнень, як для матері, так і для плода, - накладення типових акушерських щипців.
У зв'язку з розширенням показань до операції КС у сучасному акушерстві щипці застосовують тільки як метод екстреного розродження, якщо упущена можливість виконання КС.
показання
З боку матері:
- важкі захворювання серцево-судинної системи та дихальної системи, нирок, органів зору та ін,
- важка нефропатія, еклампсія,
- слабкість родової діяльності, що не піддається терапії, втомі,
- хориоамнионит, під час пологів, якщо на протязі 2 годин не очікується закінчення пологів.
З боку плода:
- гостра гіпоксія плода,
- випадання петель пуповини,
Протипоказання
- неповне розкриття маткового зіву,
- глибоко недоношений плід,
- високе розташування голівки плоду,
- загрозливий або почався розрив матки.
Умови для проведення операції
· Живий плід.
· Повне відкриття маткового зіву.
· Відсутність плодового міхура.
· Розташування голівки плоду у вузькій частині порожнини малого таза.
· Відповідність розмірів голівки плоду і тазу матері.
методи знеболювання
Метод знеболювання вибирають в залежності від стану жінки і плоду і характеру показань до операції.
У здорової жінки (при доцільності її участі в процесі пологів) зі слабкістю родової діяльності або гострої гіпоксією плода можна використовувати епідуральну анестезію або інгаляцію суміші закису азоту з киснем.
При необхідності виключення потуг операцію проводять під наркозом.
техніка операцій
Загальна техніка операції накладення акушерських щипців включає правила накладення акушерських щипців, яких дотримуються незалежно від того, в якій площині таза розташована головка плода.Операція накладення акушерських щипців обов'язково включає п'ять етапів: введення ложок і розташування їх на голівці плода, замикання гілок щипців, пробна тракція, витяг головки, зняття щипців.
Правила введення ложок
Ліву ложку тримають лівою рукою і вводять в ліву сторону таза матері під контролем правої руки, ліву ложку вводять першої, так як вона має замок.
Праву ложку тримають правою рукою і вводять в праву сторону таза матері поверх лівої ложки. Для контролю за становищем ложки в піхву вводять все пальці руки акушера, крім великого, який залишається зовні і відводиться в сторону. Потім як писальний перо або смичок беруть рукоятку щипців, при цьому верхівка ложки повинна бути звернена вперед, а рукоятка щипців - паралельно протилежній паховій складці.
Ложку вводять повільно і обережно за допомогою підштовхують рухів великого пальця. У міру просування ложки рукоятку щипців переміщують в горизонтальне положення і опускають вниз. Після введення лівої ложки акушер витягує руку з піхви і передає рукоятку введеної ложки асистентові, який запобігає зміщення ложки. Потім вводять другу ложку.
Ложки щипців лягають на головку плоду в її поперечному розмірі. Після введення ложок рукоятки щипців зближують і намагаються замкнути замок. При цьому можуть виникнути труднощі:
· Замок не закривається тому, що ложки щипців розміщені на голівці не в одній площині - положення правої ложки виправляють, зміщуючи гілка щипців легкими рухами по голівці,
· Одна ложка розташована вище за іншу і замок не закривається - під контролем пальців, введених в піхву, вищерозміщених ложку зміщують донизу,
· Гілки замкнулися, але рукоятки щипців сильно розходяться, що свідчить про накладення ложок щипців нема на поперечний розмір головки, а на косою, про великих розмірах головки або занадто високому розташуванні ложок на голівці плода, коли верхівки ложок впираються в головку і головний кривизна щипців НЕ облягає її - бажано зняти ложки, провести повторне вагінальне дослідження і повторити спробу накладення щипців,
· Внутрішні поверхні рукояток щипців нещільно прилягають один до одного, що, як правило, зустрічається, якщо поперечний розмір голівки плоду більше 8 см - між рукоятками щипців вкладають складену вчетверо пелюшку, що запобігає надмірний тиск на головку плоду.
Після замикання гілок щипців слід перевірити, чи не захоплені чи щипцями м'які тканини родових шляхів. Потім проводять пробну тракцию: правою рукою захоплюють рукоятки щипців, лівою рукою фіксують їх, вказівним пальцем лівої руки стикаються з головкою плода (якщо під час тракції він не віддаляється від головки, то щипці накладені правильно).
Далі здійснюють власне тракції, мета яких - витягти голівку плоду. Напрямок тракції визначається положенням голівки плоду в порожнині малого тазу. При знаходженні головки в широкій частині порожнини малого тазу тракції направляють донизу і назад, при тракціях з вузької частини порожнини малого таза потяг проводять вниз, а при голівці, що стоїть у виході малого тазу, - вниз, на себе і вперед.
Тракції повинні імітувати сутички за інтенсивністю: поступово починатися, посилюватися і слабшати, між тракцией необхідна пауза 1-2 хв. Зазвичай 3-5 тракції досить для вилучення плоду.
Головка плоду може бути виведена в щипці або вони знімаються після зведення головки до виходу малого таза і вульварного кільця. При проходженні вульварного кільця зазвичай розсікають промежину (косо або поздовжньо).
Під час вилучення головки можуть зустрітися такі серйозні ускладнення, як відсутність просування голівки і зісковзування ложок з голівки плоду, профілактика яких полягає в уточненні положення головки в малому тазу і корекції положення ложок.
Якщо щипці знімають до прорізування головки, то спочатку розводять рукоятки щипців і розмикають замок, потім виводять ложки щипців в порядку, зворотному введенню, - спочатку праву, потім ліву, відхиляючи рукоятки в сторону протилежної стегна породіллі.
При виведенні голівки плоду в щипці тракції проводять правою рукою у напрямку кпереди, а лівої підтримують промежину. Після народження голівки замок щипців розмикають і щипці знімають.
Типові акушерські щипці
Найсприятливіший варіант операції. Головка знаходиться у вузькій частині малого таза: зайняті дві третини крижової западини і вся внутрішня поверхня лонного зчленування. При піхвовому дослідженні сідничні ості досягаються з працею.
Стріловидний шов розташований в прямому або майже прямому розмірі таза. Малий джерельце розташовується нижче великого і наперед або назад від нього в залежності від виду (передній або задній).
Щипці накладають в поперечному розмірі таза, ложки щипців розташовують на бічних поверхнях голови, тазову кривизну інструменту зіставляють з тазової віссю. При передньому виді тракції проводять донизу і наперед до моменту фіксації подзатилочной ямки у нижнього краю симфізу, потім вперед до прорізування головки.
При задньому виді потиличного передлежання тракції проводять спочатку горизонтально до формування першої точки фіксації (передній край великого джерельця - нижній край лонного зчленування), а потім вперед до фіксації подзатилочной ямки у верхівки куприка (друга точка фіксації) і опускають рукоятки щипців вкінці внаслідок чого відбувається розгинання головки і народження чола, обличчя і підборіддя плода.
Головка плоду розташована в широкій частині порожнини малого тазу, виконуючи крижово западину в верхній частині, поворот потилиці наперед ще не здійснився, стрілоподібний шов розташований в одному з косих розмірів.
При першій позиції плода щипці накладають в лівому косому розмірі - ліва ложка виявляється ззаду, а права ложка «блукає», при другій позиції навпаки - «блукає» ліва ложка, а права ложка залишається позаду. Тракції проводять у напрямку донизу і ззаду до переходу головки в площину виходу тазу, далі головка звільняється ручними прийомами.
ускладнення
· Пошкодження м'яких родових шляхів (розриви піхви, промежини, рідко шийки матки).
· Розрив нижнього сегмента матки (при операції накладання порожнинних акушерських щипців).
· Пошкодження тазових органів: сечового міхура і прямої кишки.
· Пошкодження лонного зчленування: від сімфізіта до розриву.
· Пошкодження крестцовокопчікового зчленування.
· Післяпологові гнойносептіческіх захворювання.
· Травматичні пошкодження плоду: кефалогематоми, парез лицьового нерва, травми м'яких тканин обличчя, пошкодження кісток черепа, внутрішньочерепні крововиливи.
сторінки роботи
Методичні розробки для студентів 4 і 6 курсу
Зав. кафедрою акушерства і гінекології, засл. деят. науки РФ, д.м.н. професор к.м.н., доцент, к.м.н., асистент
Поряд з кесаревим розтином, які мають найбільше поширення, до родоразрешающім операцій належать і інші, що застосовуються значно рідше. Це-накладення акушерських щипців, вакуум-екстракція плода, екстракція плода за тазовий кінець, класичний акушерський поворот плода при повному відкритті, плодоразрушающие операції,
Їх "непопулярність" обумовлена травматичностью для плода. Ряд фахівців вважає, що застосування акушерських операцій свідчить про помилкове прогнозі пологів, які повинні були б закінчитися операцією кесаревого розтину. Однак не можна повністю виключати ці операції з арсеналу акушерів.
Не можна забувати, що родоразрешающей операції знайшли застосування при деяких формах екстрагенітальної патології, прикладом може служити пологи в породіль з важкими вадами серця, коли в другому періоді пологів застосовуються вихідні акушерські щипці для зменшення фізичного навантаження у хворої породіллі.Акушерські щипці і вакуум-екстрактор значно менш небезпечні для плода при наполегливій слабкості пологової діяльності в другому періоду пологів без вираженої гіпоксії.
Перинатальний підхід в акушерстві майже не залишає місця для родоразрешающих операцій. В даний час рідше застосовується акушерський поворот при повному відкритті шийки матки, екстракція плода за тазовий кінець зважаючи на ризик нанесення травми новонародженому і високою інтрантальной смертності. Однак повністю виключати цей вид операцій з арсеналу акушера не слід, потрібно лише звузити їх застосування до мінімуму.
Тема: акушерських щипців І ВАКУУМ-ЕКСТРАКЦІЇ ПЛОДА
мета заняття: Навчити студентів показаннями, умовам, протипоказань ітехніки накладення акушерських щипців та вакуум-екстрактора.
1. 0знакоміться з історією акушерських щипців та вакуум-екстрактора.
2. Вивчити будову щипців івакуум-екстрактора.
3. .Ізучіть показання, умови, протипоказання і правил накладення акушерських щипців та вакуум-екстрактора.
4. Освоїти методику ітехніки операції накладення акушерських щипців івакуум-екстракції плода нафантоме.
5. Вивчити ускладнення операції для матері іплода.
Місце заняття: навчальна кімната, пологовий зал, післяпологове відділення.
Наочні посібники: фантом, таз, лялька. Моделі щипців Сімпсона-Феноменова, Лазаревича. Малюнки ітабліци які ілюструють виконання операцій.
Під операцією накладення акушерських щипців розуміють витяг живого, доношеної плоду за головкуіз родових шляхів з допомогою спеціального інструменту. Акушерські щипці були винайдені на початку ХУП століття шотландським лікарями П. Чемберленом, але він не оприлюднив свій винахід, і честь відбуття належить І. Пальфіну (1723г.)
У Росії щипці вперше були накладені професором Московського університету Еразмус (1765.). Впровадженню цієї операції в акушерську практику активно сприяв основоположник вітчизняного акушерства Н.М. Максимович (Амбодик).
Накладення акушерських щипців - одна з найбільш важнихі відповідальних операцій в практичній діяльності лікаря акушера.
Пристрій щипців: вони мають дві гілки, кожна зяких складається ізложкі, замку і рукоятки. Найбільш широкого поширення набули щипці моделі Феноменова-Сімпсона, гілки яких перехрещуються замокотносітельно рухливий, ложки мають головний і тазову кривизну. Довжина щипців не більше 40 см., Вага-750-800г. Головний кривизна - 8см. Верхні кінці ложок повинні знаходитися на відстані 2-2,5 см один від одного.
Показання для НАКЛАДАННЯ щипців:
1. Вторинна слабкість пологової діяльності.
2. Важкі форми гестозу (нефропатія Ш ст., Прееклампсія, еклампсія) з метою ісключеніяпотужной діяльності.
3. Важкі екстрагенітальні захворювання породіллі, що вимагають виключення потужной діяльності. (Пороки серця, ендокардит, гіпертонічна хвороба II-III ст., Захворювання дихальних шляхів, нирок, міопія високого ступеня та ін.).
4. Загрозлива або почалася асфіксія плода.
УМОВИ ДЛЯ НАКЛАДАННЯ акушерських Шиппі:
1. Нормальні розміру таза.
2. Живий доношена плід.
3. Повне розкриття шийки матки.
4. Відсутність плодового міхура.
5. Середні розміри головки.
6. Головка знаходиться в порожнині малого тазу або у виході з малого таза.
1. Високоe стояння головки: головка стоїть у вході в малий таз, фіксована малим або великим сегментом у вході в малий таз.
2. Невідповідність голівки плоду і тазу матері.
4. Загрозливий розрив матки.
6. Анатомічно вузький таз II-III ступеня.
7. Несприятливий вставляння головки.
ПІДГОТОВКА ДО ОПЕРАЦІЇ:
1. Дезінфекція операційного поля і рук хірурга.
2. Спорожнення сечового міхура.
3. Введення породіллі в наркоз (масочний, внутрішньовенний, пудендальная анестезія)
4. Проведення ретельного вагінального дослідження з метою уточнення умов і розташування орієнтирів на голівці плода.
Загальні принципи НАКЛАДАННЯ щипців
При накладенні акушерських щипців необхідно керуватися потрійними правилами сформульованими М.С. Малиновським.
I. Перше потрійне правило - про три позиції головки:
1. Перша позиція - голівка знаходиться великим сегментом у вході в малий таз, перші тракції спрямовані на носки сидячого акушера. Щипці, накладені при такому положенні голівки, називаються високими, і в даний час не застосовуються.
""
