Апендицит у дітей

Частіше хворіють хлопчики (співвідношення 3: 2), і в віці від 12 до 20 років. У зв'язку з тим, що у молодших дітей підозрюється рідше, то ускладнення апендициту у них спостерігаються частіше.

Ембріологія і анатомія.

Апендикс розвивається в вигляді продовження сліпої кишки на її нижньому полюсі. У новонародженого апендикс має вигляд перевернутої піраміди. У ранньому віці, латеральні стінки сліпої кишки мішкоподібну ростуть, але апендикс не займає свого дорослого стану (на задні-медіальної стінці сліпої кишки, на 2,5 см нижче ілеоцекального клапана) до підліткового віку, коли настає фаза швидкого зростання передньої і правої стінки сліпої кишки. Придушення росту сліпої кишки веде до гіпоплазії апендикса або його агенезії. Відомі випадки подвоєння апендикса.

Підстава апендикса розташовується на місці сходження трьох тений товстої кишки. Його товстокишковий епітелій, циркулярний і поздовжній м'язові шари переходять на такі ж шари стінки сліпої кишки. Апендикс розташований інтраперитонеально в 95% випадків, але його точне положення широко варіює. У 30% кінець апендикса розташований в тазу, в 65% - ретроцекально, в 5% - істинно ретроперитонеально. У випадках незавершеного повороту кишечника або situs inversus неправильно розташований апендикс виявляє ознаки запалення незвичайної локалізації.

Довжина апендикса в середньому 10 см. Кровопостачання - а.appendicularis, гілка a.ileocolica, яка проходить позаду термінального відділу клубової кишки. При народженні є лише кілька підслизових лімфовузлів. Їх кількість у віці 12-20 років збільшується до 200, а потім різко зменшується після 30 років, і тільки сліди лімфоїдної тканини зберігаються після 61 року життя.

Апендицит розвивається внаслідок обструкції його просвіту і подальшого інфікування його стінки. Це було експериментально підтверджено Wangensteen в 1939 р Він показав, що апендикс продовжує секрецію слизу навіть при збільшенні внутрипросветного тиску більше 93 мм рт ст. Розтягування апендикса веде до сильного роздратування вісцеральних больових нервів, тому спочатку біль нечітко локалізована, тупа, в області пупка.

Обтуріровать апендикс є прекрасним середовищем для зростання бактерій, в нормі присутніх в ньому. У міру зростання внутрипросветного тиску, зменшується лімфатичний дренаж, який призводить до ще більшого набряку. Збільшення тиску веде до венозної обструкції, що в свою чергу призводить до тканинної ішемії, інфаркту та гангрени. Настає бактеріальна інвазія стінки апендикса. З ішемізованной тканини апендикса, зруйнованих лейкоцитів і бактерій вивільняються медіатори запалення, які призводять до таких важливих трьом клінічними ознаками деструкції апендикса, як лихоманка, тахікардія і лейкоцитоз.

У зв'язку з контактом запаленої вісцеральної очеревини апендикса з парієтальної очеревиною, дратуються її соматичні больові рецептори і біль тепер локалізується не в області пупка, а над місцем розташування апендикса, зазвичай у правому нижньому квадранті. Подальше руйнування стінки апендикса призводить до перфорації з виходом інфікованого вмісту з подальшим формуванням місцевого або загального перитоніту. Цей процес залежить від швидкості розвитку перфорації і здатності організму обмежити аппендікулярние вміст в черевній порожнині.

причиною обструкції апендикса у дітей з гострим апендицитом у 20% є копроліти, а у дітей з перфоративного апендицитом калові камені є причиною захворювання в 30-40%. Наявність копролитов можна підтвердити за допомогою ультразвукового або рентгенографічного обстеження. Гіперплазія лімфоїдних фолікулів часто веде до обструкції просвіту, і частота апендициту збігається з кількістю лімфоїдної тканини в ньому. Причиною локальної або генералізованої реакції лімфоїдної тканини є іерсіній, сальмонела, шигелла, а також амебіаз, стронгілоїдоз, ентеробіоз, шистосоміаз, аскаридоз.Кишкові та системні вірусні захворювання, така як кір, вітряна віспа і цитомегаловірусна інфекція також можуть призводити до розвитку апендициту. У хворих на муковісцидоз частіше зустрічається апендицит, що можна пояснити змінами в залозах, які секретують слиз. Карциноїдної пухлини можуть призводити до обструкції апендикса, особливо якщо вони знаходяться в проксимальній його третини. Сторонні тіла, такі як голки, насіння овочів, кісточки вишень описувалися як причина апендициту ще більше 200 років тому. Описано також такі причини як травма, психологічний стрес, і спадковість.

Традиційно вважається, що апендицит розвивається з простого запалення до перфорації і подальшого абсцедирования за період 2-3 дня, причому перфорація настає через 24-36 годин після настання симптомів апендициту. Ознаки перфоративного апендициту включають температуру вище 38,6, лейкоцитоз вище 14,000 генералізовані перитонеальні симптоми. Вказуються такі фактори ризику як чоловіча стать, діти раннього віку, люди похилого віку, така анатомічна особливість як ретроцекального розташування апендикса. Однак перфоративного і неперфоратівном апендицити можуть наступати незалежно один від одного. Описано і спонтанне одужання. Може мати місце асимптоматичне протікання аж до перфорації, симптоми можуть мати місце більше 48 годин, але перфорації не настає. Хоча в загальних випадках, чим довше спостерігаються симптоми, тим вище ризик перфорації. Перфорація може наступати і через інших причин, як наприклад в новонароджених з хворобою Гіршпрунга.

Десятиліттями дискутувалося існування хронічного або рецидивного апендициту. Останні дані літератури свідчать про їхнє існування, і вони повинні розглядатися при діференціальной діагнозі при рецидивних болях в животі.

Класифікація гострого апендициту

1. Простий (катаральний апендицит),

а). Деструктивний: без перфорації, з перфорацією),

б). Гангренозний: без перфорації, з перфорацією),

в). Емпієма червоподібного відростка.

Шляхами занесення:

За ступенем поширення:

1. Місцевий (обмежений)

1.1 Апепндікулярний інфільтрат

1.2 Аппендікулярний абсцес

За характером протікання:

Основним і першим симптомом є біль в животі. Біль спочатку постійна, ниючий, без певної локалізації. Рефлекторна, що не приносить полегшення блювота. Температура субфебрильна, тахікардія.

Потім біль локалізується над місцем розташування апендикса: при звичайному розташуванні - в правої клубової області, причому будуть симптоми подразнення парієтальної очеревини, при розташуванні в тазу - біль віддає в яєчко, частішає сечовипускання, розрідження стільця, при ретроцекальном розташуванні біль віддає в спину, симптомів подразнення очеревини передньої черевної стінки в останніх двох випадках може не бути. Важлива ознака апендициту - анорексія. Після перфорації ступінь поширення процесу можна оцінювати по напрузі м'язів передньої черевної стінки - спочатку локальному, а потім і генерализованному (розвивається ускладнення гострого апендициту - перитоніт).

Заснована на клінічному огляді одним і тим же хірургом в динаміці. Порівняльна дозована перкусія по А.Р.Шурінку (легка перкусія пензлем, починаючи з лівого стегна через епігастральній ділянці в напрямку правого подздошной області) допомагає локалізувати аппендікс.Сімптом Щоткіна-Блюмберга у дітей не достовірний, оскільки вимагає активної участі пацієнта. Лейкоцитоз, тахікардія і лихоманка є допоміжними непрямими ознаками запалення.

При підозрі на тазовий апендицит можна застосовувати ректальне обстеження для виявлення локальної болючості і нависання стінки (інфільтрат, абсцес).Однак дослідження у дітей застосовується в останню чергу, оскільки у 50% дітей буде відзначатися досить різка хворобливість і при відсутності тазового апендициту. Можлива також УЗД діагностика апендициту, коли передньо-задній його розмір становить не менше 7 мм, причому діаметр не змінюється при натисканні, в відростку можна виявити каловий камінь.

Особливості клініки та діагностики гострого апендициту

у дітей раннього віку.

По-перше, в цьому віці майже всі гострі запальні захворювання мають подібну клінічну картину (висока температура, багаторазова блювота, порушення функції кишечника).

По-друге, запальний процес в червоподібному відростку у дітей протікає надзвичайно бурхливо. У той же час механізми відмежування його слабо виражені.

По-третє, існують специфічні труднощі в обстеженні дітей раннього віку. Занепокоєння, плач, опір огляду утруднюють виявлення основних місцевих симптомів гострого апендициту. Для того щоб своєчасно поставити діагноз гострого апендициту, необхідно знати особливості клініки і діагностики цього захворювання у дітей раннього віку. Причиною більш частих ускладнень апендициту у дітей до 3 років, в тому числі і летальності в цьому віці, є низька настороженість лікаря. При первинному огляді хворих дільничним педіатрам, лікарям поліклінік, швидкої та невідкладної допомоги необхідно проявляти підвищену настороженість до скарг дітей на біль в животі.

Якщо у дітей старшого віку провідне значення мають скарги на біль в правій "клубової області, то у дітей перших років життя прямих вказівок на біль немає і судити про наявність цього симптому можна лише по ряду непрямих ознак. Найбільш важливим з них є зміна поведінки дитини. Більш ніж в 75% випадків батьки відзначають, що дитина стає млявим, примхливим, малоконтактним. Неспокійна поведінка хворого слід пов'язати з наростанням болю. Безперервність болю веде до порушення сну, що є характерною особливістю захворювання дітей молодшого віку і зустрічається майже у 1/3 хворих.

"Підвищення температури при гострому апендициті у дітей перших років життя відзначається майже завжди (95%). Нерідко температура сягає 38 - 39 ° С. Досить постійним симптомом є блювота (85%). Для дітей раннього віку характерна багаторазова (3 - 5 разів) блювання, що відноситься до особливостей перебігу захворювання в цьому віці. Своєрідність цих симптомів у маленьких дітей на початку захворювання пояснюється недифференцированностью реакції центральної нервової системи дитини на локалізацію і ступінь запального процесу.

"Майже в 15% випадків відзначається рідкий стілець. Розлад шлунку спостерігається в основному при ускладнених формах апендициту і тазовому розташуванні червоподібного відростка. Скарги на біль у правій клубової області у дітей в цьому віці майже не зустрічаються. Зазвичай біль локалізується навколо пупка, як і при будь-якому інтеркурентнихзахворюваннями, що протікає з абдомінальним синдромом. Така локалізація пов'язана з рядом анатомо-фізіологічних особливостей: нездатністю точно локалізувати місце найбільшої хворобливості внаслідок недостатнього розвитку коркових процесів і схильністю до іррадіації нервових імпульсів, близьким розташуванням сонячного сплетіння до кореня брижі. Важливу роль відіграє швидке залучення в запальний процес мезентеріальних лімфатичних вузлів. "При діагностиці орієнтуються на ті ж основні симптоми, що і у дітей старшого віку (пасивне м'язову напругу і локальна болючість в правої клубової області). Однак виявити зазначені ознаки у дітей перших років життя надзвичайно важко. Вони обумовлені віковими особливостями психіки і в першу чергу руховим збудженням і занепокоєнням при огляді.У цих умовах майже неможливо визначити локальну болючість і отдифференцировать активну м'язову напругу від пасивного.

"Оскільки ці симптоми є найбільш важливими, а у маленьких дітей нерідко і єдиними, що вказують на локалізацію патологічного процесу, особливого значення слід надавати їх виявлення. Певну роль відіграє вміння знайти контакт з маленькою дитиною. Це стосується дітей, які вже починають говорити. Обстеження дитини передують бесіди, доступні її розумінню, в результаті чого дитина заспокоюється і з'являється можливість його обстеження. Необхідно підкреслити, що важливе значення має і сама методика пальпа ції передньої черевної стінки. Обстежити живіт потрібно не поспішаючи, м'якими рухами теплою руки, спочатку ледь торкаючись передньої черевної стінки, а потім поступово збільшуючи тиск. При цьому пальпацію необхідно починати зі свідомо здорового місця, тобто з лівого стегна, лівої клубової області по ходу товстої кишки. При проведенні пальпації живота важливо уважно стежити за поведінкою дитини. Поява рухового занепокоєння, реакції мімічної мускулатури можуть допомогти оцінити болючість огляду. "Для виявлення місцевих ознак при гострому апендициті у дітей запропоновані спеціальні методи обстеження (одночасна порівняльна пальпація в обох клубових областях, глибока пальпація на вдиху і т. Д.)." Широке поширення у хірургів отримав огляд дитини під час сну. Іноді під час пальпації правої клубової області можна відзначити симптом "відштовхування": дитина уві сні відштовхує своєю рукою руку досліджує. При цьому зберігаються пасивне м'язове напруження передньої черевної стінки і локальна болючість, симптоми легко виявляються, оскільки зникає рухове збудження, знімаються психоемоційна реакція і активне напруга.

Біль з'являється першою при апендициті, а потім з'являються симптоми розладу шлунково-кишкового тракту. Якщо спочатку з'являється розлад, а потім біль, то діагноз гострого апендициту відходить на другий план. Блювота може бути, однак часта, тим більше неприборкана блювота наведе на думку про харчове отруєння. Рідкий стілець може спостерігатися при подразненні відростком прямої кишки, однак пронос з патологічними домішками також наведе на думку про інфекційну природу захворювання. У новонародженого наявність гострого апендициту має навести на думку про хвороби Гіршпрунга.Діфференціальная діагностика гострого апендициту у дітей навіть старшого віку має принципові відмінності від такої у дорослих. Це пов'язано з тим, що гострий апендицит у дитячому віці в своєму клінічному прояві (особливо при атипових варіантах розташування червоподібного відростка) схожий з великим числом захворювань, які потребують оперативного втручання. Ще більше захворювань, як соматичних, так і хірургічних з локалізацією в черевній порожнині і поза нею, "маскуються" під гострий апендицит.

У дітей ніколи не слід розраховувати на обмеження запального процесу в червоподібному відростку. Важливо в найкоротші терміни провести всі необхідні клінічні дослідження, залучаючи при необхідності до консультацій лікарів суміжних спеціальностей (педіатр, інфекціоніст, отоларинголог). Зазвичай буває достатньо 2 - 6 год активного спостереження для остаточного встановлення діагнозу. У деяких випадках ці терміни можуть бути змінені.

"Складність діагностики у дітей пояснюється ще й тим, що в залежності від віку змінюється і спектр захворювань, від яких доводиться диференціювати гострий апендицит. У дітей старшої вікової групи клінічну картину гострого апендициту найчастіше симулюють захворювання шлунково-кишкового тракту, жовчовидільної та сечовидільної систем, копростаз, гострі респіраторно-вірусні захворювання, пневмонія, захворювання статевих органів у дівчаток, вроджені та набуті захворювання ілеоцекального кута, дитячі інфекції, геморагічний васкуліт (хвороба Шенлейна - Геноха).

"У молодшому віці (переважно у дітей перших 3 років життя) диференціальну діагностику частіше проводять з гострими респіраторно-вірусними інфекціями, копростазом, урологічними захворюваннями, пневмонією, шлунково-кишковими захворюваннями, отитом, дитячими інфекціями." Помилки обумовлені як недостатньою обізнаністю про варіанти клінічного перебігу гострого апендициту, так і труднощами розпізнавання цього захворювання у дітей, особливо раннього віку. "Використання об'єктивних методів дослідження в дооперационной діагностиці сумнівного за клінічними ознаками гострого апендициту дозволяє довести до мінімуму відсоток гіпо- та гіпердіагностіческіх помилок і відповідно різко скоротити число невиправданих апендектомія. При такій тактиці зменшується ймовірність післяопераційних ускладнень і поліпшується діагностика захворювань, що викликають абдомінальний больовий синдром.

Лікування.Тільки хірургічне. Є ряд особливостей при оперативному лікуванні різних форм гострого апендициту, які найбільш виражені в перші роки життя дитини.

"Знеболювання у дітей, особливо раннього віку, має бути тільки загальним. Важливим моментом, що передує проведенню наркозу, є психологічна підготовка хворого. Дренувати черевну порожнину необхідно тільки в крайньому випадку, оскільки частота спайкової непрохідності подвоюється з постановкою дренажу.

У дітей молодшого віку звертає на себе увагу швидка генералізація процесу в зв'язку з невеликим розміром сальника, нездатним відмежовувати інфікований випіт в черевній порожнині. Тому при аппендикулярном инфильтратеу дітей до 3 років рекомендується оперативне лікування, а після 3 років - консервативне, що складається в строгому постільному режимі, внутрішньовенних антибіотиках і внутрішньовенної інтенсивної терапії. При абсцедировании інфільтрату рекомендується лише дренувати його, а власне апендикс видаляти в холодному періоді через 2 місяці.

Передопераційне і післяопераційне ведення хворих спирається на знання принципів інфузійної терапії, вміння в кожному конкретному випадку визначити обсяг і якість інфузійної терапії в залежності від віку, ваги і загального стану дитини. Обсяг рідини для внутрішньовенного введення дорівнює фізіологічної потреби в мл на 1 кг маси тіла дитини:

Апендицит у дітей

Гострий апендицит - найпоширеніше ургентне захворювання в дитячій хірургії (75% екстрених операцій). З апендицитом у дітей доводиться стикатися не тільки дитячим хірургам, але також педіатрам, дитячим гастроентерологів, дитячим гінекологам. У дитячому віці запалення відростка сліпої кишки розвивається стрімко, що обумовлює наростання деструктивних змін в апендиксі протягом порівняно короткого часу. При апендициті у дитини в запальний процес часто втягується очеревина, приводячи до розвитку аппендикулярного перитоніту.

Пік захворюваності апендицитом у дітей (понад 80% випадків) припадає на шкільний вік, у дошкільнят захворювання зустрічається в 13%, у дітей ясельного віку - в 5% випадків.

Причини і патогенез

Апендицит є наслідком обструкції червоподібного відростка і подальшої бактеріальної інвазії. Причиною обструкції апендикса можуть служити сформувалися або потрапили в просвіт відростка копроліти (калові камені), чужорідні тіла або паразити, гіперплазія лімфоїдних фолікулів, запальні стриктури, вроджені аномалії (вигини, перекрут) червоподібного відростка.

Механічна обструкція і гіперпродукція слизу створюють підвищений тиск у просвіті червоподібного відростка, що супроводжується набряком слизової апендикса і посиленням напруги його стінок. У свою чергу, це викликає зниження перфузії відростка, венозний застій і розмноження бактеріальної флори.Через 12 годин розвивається трансмуральне запалення і виникає роздратування очеревини. При неразрешившейся обструкції надалі порушується артеріальний кровопостачання апендикса з виникненням тканинної ішемії та некрозу всієї товщі аппендикулярной стінки. Наступною стадією може стати перфорація стінки апендикса з виходом в черевну порожнину гнійного і фекального вмісту. Повний розвиток апендициту займає менше 24-36 годин.

Діти до 2-х років захворюють гострим апендицитом відносно рідко, що пояснюється особливостями їх харчування і анатомією червоподібного відростка, яка сприяла його спорожнення. Однією з причин нечастого виникнення апендициту у дітей цього віку є слабкий розвиток лімфатичних фолікулів в червоподібному відростку. До 6-8 років фолікулярний апарат повністю дозріває, паралельно з цим збільшується і частота виникнення апендициту.

У розвитку апендициту у дітей провідну роль відіграє власна мікрофлора кишечника і червоподібного відростка. Нерідко має місце гематогенное і лимфогенное інфікування, оскільки простежується зв'язок розвитку апендициту з ГРВІ, кір, отитом, фолікулярної ангіною, синусити.

Деякі інфекційні захворювання (черевний тиф, иерсиниоз, туберкульоз, дизентерія) можуть самостійно викликати апендицит. Сприятливими і провокуючими факторами можуть виступати переїдання, раціон з пониженим вмістом клітковини і підвищеним вмістом цукру, запори, гельмінтози (аскаридоз у дітей), гастроентерити, дисбактеріоз.

Класифікація

Згідно морфологічної класифікації виділяють простий (катаральний), деструктивний апендицит і емпіему червоподібного відростка. У свою чергу деструктивний апендицит може бути флегмонозним або гангренозний (в обох випадках - з перфорацією або без). Апендицит у дітей не завжди призводить до перфорації червоподібного відростка, в деяких випадках зустрічаються випадки спонтанного одужання.

Апендикс у дітей може розташовуватися в правій або лівій клубової області, подпеченочном, тазовому або ретроцекальном просторі. Дослідження останніх років доводять, що у дітей можливий розвиток як гострого, так і хронічного рецидивуючого апендициту.

Симптоми апендициту у дітей

Клінічна картина гострого апендициту вкрай різноманітна і залежить від віку дитини, розташування відростка, морфологічної стадії запалення.

Самим раннім ознакою апендициту служить біль, яка в класичному випадку локалізується в епігастральній або околопупочной області, а потім зміщується в проекцію апендикса (частіше праву клубову область). При ретроцекальном розташуванні апендикса біль визначається в попереку, при подпеченочном розташуванні - в правому підребер'ї, при тазовому - в надлобковій області. Діти старшого віку без праці вказують на локалізацію болю. Превалюють симптомами апендициту у дитини молодшого віку є занепокоєння, плач, порушення сну, підтягування ніжок до живота, опір огляду.

Больовий синдром при апендициті практично завжди поєднується з відмовою від їжі. Патогномонічним ознакою апендициту служить блювота: одно- або дворазова у старших дітей або багаторазова - у малюків. При апендициті у дітей може відзначатися затримка стільця, у маленьких дітей, як правило, випорожнення стають частішими і рідким з домішками слизу (діарейний апендицит), в зв'язку з чим може швидко настати дегідратація.

Температура тіла підвищується до субфебрильних або фебрильних значень (38-40 ° С). Для дітей старшої вікової групи типовий симптом «ножиць», що виявляється невідповідністю температури і пульсу. Почастішання сечовипускання (полакіурія) зазвичай спостерігається при тазової локалізації апендикса.

При катаральному апендициті мову у дитини вологий, з нальотом в області кореня, при флегмонозном апендициті - мова також залишається вологим, але вся його поверхня обкладена білим нальотом, при гангренозний апендицит - язик сухий і повністю покритий білим нальотом.

Гострий апендицит може ускладнюватися перфорацією відростка, перитонітом, периапендикулярних інфільтратом або аппендікулярним абсцесом, кишкової непрохідності, сепсисом.

Хронічний апендицит у дітей зустрічається рідше, ніж у дорослих. Він супроводжується рецидивуючими нападами болю в правої клубової області з нудотою і підвищенням температури.

діагностика

Розпізнавання апендициту вимагає проведення фізикального, лабораторного, а при необхідності - інструментального обстеження дитини.

Пальпація живота у дитини супроводжується напругою м'язів і різким болем клубової області, позитивними симптомами подразнення очеревини (Щоткіна - Блюмберга, Воскресенського). У маленьких дітей обстеження виконується під час фізіологічного або медикаментозного сну. При труднощах діагностики проводиться ректальне пальцеве дослідження, при якому виявляється нависання і хворобливість передньої стінки прямої кишки, наявність інфільтрату, виключається інша патологія.

В загальному аналізі крові визначається лейкоцитоз 11-15х10 9 / л і зсув лейкоцитарної формули вліво. Дослідження загального аналізу сечі може виявляти реактивну лейкоцитурією, гематурію, альбуминурию. У дівчат дітородного віку в програму обстеження входить тест на вагітність і консультація дитячого акушера-гінеколога.

При проведенні УЗД черевної порожнини у дітей вдається виявити розширений (більше 6 см в діаметрі) червоподібний відросток, наявність вільної рідини в правій клубової ямці, при перфорації апендикса виявляється периапендикулярних флегмона. У молодших дітей з метою виявлення захисного м'язового напруги застосовується електроміографія передньої черевної стінки.

При неоднозначності в трактуванні клінічних і фізикальних даних дитині може знадобитися виконання рентгенографії або КТ черевної порожнини. При хронічному апендициті у дітей з диференційно-діагностичною метою може виконуватися фіброгастродуоденоскопія, ескреторная урографія, УЗД органів малого тазу, ректороманоскопія, копрограма, аналіз калу на дисбактеріоз і на яйця глистів, бактеріологічне дослідження калу. Діагностична лапароскопія, як правило, переходить в лікувальну.

Диференціальну діагностику при підозрі на апендицит у дітей проводять з гострим холециститом, панкреатитом, пієлонефритом, ниркової колькою, аднексітом, апоплексією яєчника, перекрутив кісти яєчника, гастроентеритом, дизентерію, синдромом подразненого кишечнику, аскаридоз, копростазом, мезаденитом, правобічної пневмонією і плевритом. Для виключення захворювань, що супроводжуються абдомінальним синдромом (ревматизму, геморагічного васкуліту, кору, скарлатини, грипу, ангіни, гепатиту), потрібен ретельний огляд шкірних покривів та зіву хворої дитини.

Лікування апендициту у дітей

При підозрі на апендицит необхідна негайна госпіталізація і обстеження дитини фахівцями. Ні в якому разі не можна прикладати до живота грілку, ставити очисну клізму, давати знеболюючі препарати і проносне.

Наявність гострого і хронічного апендициту у дітей будь-якого віку служить абсолютним показанням до оперативного лікування. У педіатрії перевага віддається малотравматичної лапароскопічної апендектомії, що дозволяє скоротити терміни післяопераційного відновлення.

При деструктивних формах апендициту передопераційна підготовка не повинна перевищувати 2-4 годин, при цьому дитині вводяться антибіотики, проводиться інфузійна терапія. При ускладненому апендициті у дітей виконується відкрита апендектомія.

Прогноз і профілактика

Прогноз в разі своєчасно проведеній операції сприятливий. Після деструктивних форм апендициту може розвинутися спайкова хвороба. Летальність при апендициті у дітей становить 0,1-0,3%.

Велике профілактичне значення має правильний режим харчування, спостереження за регулярним випорожненням кишечника дитини, лікування хронічних запальних захворювань. Слід пам'ятати, що протягом апендициту завжди стрімке і нерідко атиповий, тому при будь-якому нездужанні (абдомінальних болях, диспепсичних розладах, підвищенні температури) необхідна консультація педіатра.

Що таке апендицит?

Це виникнення запального процесу в невеликому специфічному органі - апендиксі. Цей орган знаходиться на кордоні між тонким і товстим кишечником, будучи своєрідним вартовим - в ньому міститься лімфатична тканина, яка робить його органом імунної системи.

Розташований він там неспроста: тонкий і товстий відділи кишечника виконують різні функції, переходячи з одного відділу в інший, їжа потрапляє в якісно нові умови, тому її треба «оглянути» і «знезаразити». Цим і займається апендикс.

З якого боку знаходиться апендицит у людини?

У більшості випадків болі при апендициті локалізуються праворуч, внизу живота.

Така характеристика больового синдрому і його еволюція характерна для класичного (або ж типового) розташування червоподібного відростка. Більш ніж у половині випадків він розташований медіально і донизу від сліпої кишки - такий стан називається низхідним. Дане положення і забезпечує локалізацію болів праворуч і внизу живота.

Однак відомі й так звані атипові положення апендикса, які дають іншу клінічну картину больового синдрому.

Симптоми гострого апендициту у дорослих

Яскраво виражені симптоми апендициту з'являються найчастіше на стадії, коли запальний процес проникає в глибокі шари слизової червоподібного відростка, а так само охоплює прилеглі структури. Перші ознаки апендициту можуть відрізнятися і залежать від анатомічного розташування апендикса, віку і статі пацієнта, тривалості перебігу патології.

1. Болі носять постійний характер, хоча іноді можуть бути і переймоподібними, поступово інтенсивність болю може наростати. Зазвичай такі болі нікуди не віддають, однак, при нетиповому розташуванні червоподібного відростка можлива іррадіація болю, наприклад в поперекову область, або в статеві органи (при розташуванні відростка в області малого тазу).
2. Другим за частотою симптомом гострого апендициту є нудота і можливо блювота (блювота буває у 20-40% хворих), найчастіше це одноразова блювота і спостерігається вона в перші години захворювання. Зумовлена ​​поява блювоти роздратуванням очеревини і з'являється вона зазвичай слідом за болем.
3. Підйом температури тіла при гострому апендициті вище субфебрильних значень (до 38 °) спостерігається рідко і до характерних ознак цього захворювання не відноситься. Можливо почастішання пульсу (понад 80 ударів в хвилину) при нормальній температурі тіла. Іноді хворий може скаржитися на озноб. Такі симптоми вказують на ускладнення процесу.

Загальний стан хворої людини страждає мало. Він веде себе спокійно, частіше лежить на спині, рідше на правому боці. Це теж може служити ознакою захворювання, так як положення на лівому боці підсилює біль (симптом Ситковского). Огляд мови в перші години захворювання зазвичай ніякої інформації не дає, так як зміни - сухість, обкладений - можуть з'явитися пізніше, якщо в запальний процес втягується очеревина. При огляді звертає на себе увагу, що живіт бере участь в диханні, іноді буває роздутий.

хронічний апендицит

Представлений тривалим уповільненим запальним процесом в червоподібному відростку.З усіх діагностованих патологій апендикса хронічна форма зустрічається приблизно в одному відсотку випадків і виявляється частіше у молодих жінок. Через стертою клінічної картини зі слабко виражені симптомами захворювання виявлення хронічного апендициту утруднено.

Клінічні ознаки хронічного апендициту досить мінливі і поліморфні, але в цілому складають картину уповільненої форми запалення червоподібного відростка. Напади загострення і періоди ремісій, якими вони поступово змінюються, проявляються своїми характерними симптомами захворювання.

Симптомами нападів загострення хронічного апендициту є:

• біль у правій клубової області, що підсилюється в разі підвищення внутрішньочеревного тиску,
• різі в області живота,
• нудота,
• блювота,
• діарея,
• періодичний метеоризм,
• температура тіла в межах 37,5 градусів.

Головним симптомом, який сприяє зверненню за лікарською допомогою, стає біль. Біль може бути постійною або приступообразной. Епіцентр болю розташовується в клубової області справа або біля пупка. Іноді хвилі болю поширюються в поперек, пах або в праву ногу. Больові відчуття посилюються, коли зростає внутрішньочеревний тиск, що давить на запалений відросток. Це відбувається при фізичних навантаженнях, кашлі, чханні, процесі дефекації.

Неправильне харчування також призводить до посилення больового синдрому. У пацієнтів жіночої статі загострення можуть наступати в періоди менструацій.

До симптомів періоду ремісії хронічного апендициту відносяться:

• слабкий больовий синдром,
• знижений апетит,
• емоційна лабільність з підвищеною дратівливістю,
• порушення сну,
• зниження м'язового тонусу передньої стінки живота справа.

Больовий синдром в період ремісії представлений ниючі, тупими болями в животі, локалізацію яких складно визначити. Найчастіше вони з'являються при ходьбі і бігу. У своїй практиці лікарі використовують кілька об'єктивних симптомів, які допомагають в діагностиці хронічного апендициту.

Диференціальна діагностика

Як уже неодноразово говорилося, апендицит може видавати себе за безліч захворювань, тому, диференціальна діагностика його проводиться з масою патологій:

• гострий холецистит,
• вірусний мезаденит,
• пієлонефрит праворуч,
• ниркова колька праворуч,
• гострий правобічний аднексит,
• розрив кісти яєчника,
• позаматкова вагітність,
• загострення виразкової хвороби,
• кишкова непрохідність і т.д.

Після того, як медики переконуються в вірності свого діагнозу, негайно проводиться лікування пацієнта, яке може бути тільки хірургічним.

Операція при апендициті

Оперативне втручання є основним методом лікування апендициту. Процедура має назву апендектомії, проводиться під загальним наркозом.

Сучасна медицина дозволяє проводити видалення апендициту з мінімальними наслідками для організму. В процесі операції за допомогою спеціального інструменту в черевній стінці робляться невеликі проколи, через які видаляють запалений орган, потім проколи вшивають. Така операція вважається найменш інвазивної в порівнянні з втручаннями, які практикували ще кілька десятиліть тому.

Видалення апендикса за допомогою звичайної порожнинної операції вважається застарілим методом лікування. До нього вдаються досить рідко, зазвичай в клініках, що не надто сучасним хірургічним обладнанням.

Операція передує досить тривалого відновного періоду, коли пацієнтові забороняється займатися фізичними навантаженнями і вживати «шкідливу їжу.

Знаючи, які симптоми при апендициті вказують на гостру фазу хвороби, і своєчасно звернувшись до лікаря, можна назавжди позбутися від непотрібного органу - він зникає безслідно, а рецидиви, в силу подальшої відсутності апендикса, не виникає.У тих випадках, коли стан пацієнта розцінюється як важкий або при відсутності належної терапії, можливий смертельний результат.

Причини, їх анатомо-фізіологічні передумови

Як у дорослих, так і у дітей червоподібний відросток знаходиться в області переходу клубової кишки (кінцевого відділу тонкого кишечника) в сліпу (початковий відділ товстого кишечника). Цей фрагмент шлунково-кишкового тракту називається ілеоцекальний кутом. Від його анатомо-фізіологічних особливостей і залежить висока захворюваність на гострий апендицит у дитячому віці, а також його симптоматика. Серед усіх вікових категорій дітей найбільше виділяються нюансами захворювання гострим апендицитом маленькі пацієнти у віці від одного року до трьох років.

Основні фактори, від яких залежать особливості протікання гострого апендициту в дитячому віці, це:

• форма червоподібного відростка,
• особливості аппендикулярного клапана,
• більша мобільність (рухливість) сліпої кишки, а разом з нею і аппендикулярного відростка.

Аппендікулярним клапаном називають потовщення тканин, яке знаходиться в місці відходження червоподібного відростка (апендикса) від сліпої кишки. Якщо кишковий вміст потрапило в просвіт апендикса, аппендикулярний клапан перешкодить її виходженню в зворотному напрямку, що загрожує:

• застоєм рідкого кишкового вмісту в просвіті апендикса,
• освітою калових каменів, які, в свою чергу, теж можуть спровокувати деструктивні (руйнівні) зміни в стінці червоподібного відростка.

Більш низька захворюваність гострим апендицитом у віці від одного року до трьох років життя в порівнянні з іншими віковими категоріями обумовлена ​​тим, що в цей відрізок життя аппендикулярний клапан або слабо розвинений, або відсутній взагалі, тому кишковий вміст, потрапивши в порожнину апендикса, безперешкодно покидає її . Як наслідок, немає передумов до застійних явищ і освіти калових каменів.

Також у дітей до трьох років сліпа кишка більш рухлива, ніж в іншому віці - це пояснюється її довшою брижі (сполучнотканинною плівкою, якою кишечник кріпиться до черевної стінки). Через її незатрудненное зміщення ілеоцекальний кут разом з апендиксом має можливість безперешкодно мігрувати по більшій частині черевної порожнини дитини, що впливає на клінічні прояви патології. Варіанти розташування червоподібного відростка у таких дітей можуть бути наступними:

• спадний (апендикс звисає вільно в черевній порожнині) - в 35% випадків,
• серединне (по середній лінії живота) - в 26%,
• ретроцекальное (за сліпою кишкою) - в 20%,
• латеральное (бічне - тобто, по самому краю черевної порожнини) - в 15%,
• інші варіанти - в 4%.

У віці до трьох років апендикс має конусоподібну форму, що допомагає йому швидше звільнитися від випадково потрапив в просвіт кишкового вмісту. Починаючи з трьох років відросток немов витягується, його просвіт стає схожим на циліндр, це сприяє затримці в ньому кишкового вмісту і, як наслідок, застійних явищ, небезпечним запаленням.

Всупереч усім вищевикладеним факторів, завдяки яким діти до трьох років страждають гострим апендицитом рідше, ніж в інших вікових категоріях, ризик виникнення апендициту зростає, якщо у такої дитини:

• апендикс має тонкі стінки,
• м'язовий шар відростка розвинений слабо.

Часте розвиток гострого апендициту у дітей всіх вікових категорій залежить від таких факторів, як:

• убоге кількість лімфатичної тканини апендикса,
• освіту анастомозів (Повідомлення) між лімфатичними судинами товстого кишечника і лімфатичних судинах і вузлами внутрішніх органів. Це означає, що при будь-якому запальному процесі, що розвивається в черевній порожнині дитини, він має всі можливості швидко дійти до червоподібного відростка.Ця закономірність стосується не тільки асептичного (без присутності мікроорганізмів) процесу, а й інфекційного ураження. А так як, в свою чергу, лімфатична система внутрішніх органів має широкі анатомічні зв'язку з такою ж системою інших органів (зокрема, дихальних), це означає, що інфекційний процес в будь-якій точці дитячого організму може «відгукнутися» в аппендикулярном відростку,
• незрілість (як анатомічна, так і функціональна) нервових закінчень і сплетінь апендикса. Нею пояснюють особливо важкі випадки захворювання маленьких пацієнтів гострим апендицитом. Суть наступна: через незрілість нервові закінчення пізно сигналізують про зміни апендикса, тому симптоми можуть не відповідати ступеню тяжкості змін до аппендикулярном відростку,
• недорозвинення великого сальника. Ця структура з сполучної і жирової тканини, покриваючи внутрішні органи, не дозволяє запального процесу поширюватися від органу до органу. У дитячому віці великий сальник закоротка, він не дістає до нижніх відділів черевної порожнини - зокрема, ілеоцекального кута. Тому інфекційно-запальний процес поширюється в нижніх відділах живота набагато швидше, ніж у дорослих,
• добре розвинена сітка кровоносних судин очеревини. Рясне кровопостачання обох листків очеревини сприяє кращому всмоктуванню в кров токсичних речовин.

розвиток захворювання

Теорій розвитку гострого апендициту є багато. Медики схиляються до двох механізмів розвитку цього захворювання у дітей:

Згідно нервово-судинної теорії гострий апендицит у маленьких пацієнтів виникає внаслідок послідовного розвитку таких чинників:

• порушення діяльності з боку шлунково-кишкового тракту,
• змін з боку проходження нервових імпульсів в нервовому апараті червоподібного відростка.

Через порушення в системі травлення (зокрема, при порушеннях в харчуванні) спостерігається спазм гладкої мускулатури шлунково-кишкового тракту і його судин. Він досягає і червоподібного відростка. Так як в дитячому віці кровопостачання апендикса не так виражено, як у інших відділів шлунково-кишкового тракту, порушується його харчування. Відросток досить чутливий до дефіциту кисню і поживних речовин - це є поясненням швидко розвивається омертвіння (некрозу) апендикса. Через порушення харчування підвищується проникність слизової оболонки, а це означає поліпшені умови для проникнення в тканини органу мікрофлори, яка посилює руйнівні процеси в відростку.

Відповідно до теорії застою, в просвіт червоподібного відростка надходить кишковий вміст і затримується там. Це завдає до:

• застійному підвищення тиску в просвіті відростка,
• погіршення лімфатичного відтоку.

Ці фактори, в свою чергу, ведуть до набряку тканин апендикса і порушення венозного відтоку. В кінцевому результаті відзначається збій всіх нормальних процесів в відростку (відтік кишкового вмісту і венозної крові) призводить до тиску на артеріальні судини, що означає погіршення кровопостачання і живлення відростка. Ці умови сприяють якнайшвидшому приєднанню мікробної інфекції. В кінцевому результаті стінка апендикса не витримує таких патологічних умов, запалюється і руйнується.

Різновиди апендициту у дітей наступні:

• катаральний - зовнішня (серозна) оболонка набрякла, а слизова із'язвлена,
• флегмонозний - спостерігається гнійне запалення всіх шарів відростка. Апендикс - напружений і потовщений, покритий білими волокнами фібрину. У слизовій оболонці спостерігається не тільки виразка з гноєм, а й часткове відторгнення фрагментів тканини,
• гангренозний - часто-густо в апендиксі розвиваються деструктивні процеси. Відросток темно-сірого, «брудного» кольору, обліплений гноєм і фібрином, у багатьох місцях його стінка схильна до омертвіння.

Симптоми гострого апендициту у дітей

Якщо апендицит у дорослих образно характеризують як «хамелеон в черевній порожнині», то у апендицит у дітей він - хамелеон двічі. Це означає, що запалення апендикулярного відростка у маленьких пацієнтів може проявлятися в самих різних несподіваних формах, коли навіть досвідчені дитячі хірурги не можуть поставити правильний діагноз.

Проте, в основі клінічних проявів гострого апендициту у дітей лежать такі симптоми:

Характеристики болю:

• починається або з верхніх поверхів живота, або з області пупка (в останньому випадку - частіше у віці до трьох років),
• по тривалості - постійна,
• за характером - ниючий,
• за інтенсивністю - середнього ступеня, потім посилюється,
• через кілька годин від початку захворювання може зміститися в праву клубову область (низ живота праворуч), але може і мати невизначену локалізацію, дитина не може точно вказати, в якому місці у нього болить живіт. Після зміщення біль може посилюватися при сміху, кашлі, бігу, стрибках,
• жевріє під час сну - дитина спить неспокійно, перевертається, по гримасі видно, що йому боляче навіть уві сні. Найгірше діти сплять в першу ніч з початку захворювання, далі ослаблення болів може статися через те, що деструктивний процес зруйнував нервові закінчення апендикса,
• іноді біль турбує дитину тільки при активних рухах - зміні положення тіла, в процесі одягання, неакуратному випадковому дотику до живота.

Характеристики блювоти:

• у дітей до трьох років - може спостерігатися 3-5 разів,
• у дітей старше трьох років - одно-або дворазова,
• має рефлекторний характер - тобто, не приносить полегшення.

Характеристики гіпертермії:

• температура тіла дитини до трьох років - фебрильна (може підвищуватися до 38 градусів за Цельсієм),
• гіпертермія у дитини від трьох років - субфебрильна (в основному дорівнює 37,3-37,4 градуса за Цельсієм),
• у дітей старше трьох років спостерігається розбіжність гіпертермії і пульсу - при підвищенні температури на 1 градус пульс прискорюється на 8-10 ударів в хвилину. Це пояснюється ще недоскональним загальним відповіддю дитячого організму на місцеві зміни в апендиксі.

Характеристики спорожнення:

• у дитини молодше трьох років в ряді випадків спостерігається пронос (до 70% випадків захворювання), хоча нерідкі випадки нормального випорожнення,
• у віці понад три роки стілець найчастіше залишається в нормі. Може бути діагностована і затримка випорожнення, хоча якщо дитині вдалося оговтатися, то помітно, що калові маси - не такі щільні, як при класичному замку.

Затримка стільця пояснюється рефлекторним ослабленням діяльності товстого кишечника (він немов оберігає себе від зайвих рухів, тому його функції слабшають).

Деякі особливості гострого апендициту у дітей до трьох років, які можуть бути підмогою в діагностиці:

• більш важкий клінічний перебіг, ніж у дітей інших вікових категорій. Переважають загальні симптоми (іноді в перші кілька годин місцева симптоматика з боку живота може не спостерігатися взагалі). Такий нюанс пояснюється тим, що нервова система у дитини ще не розрізняє типи і локалізацію болів,
• червоподібний відросток руйнується швидше, ніж у дітей старше трьох років, як наслідок - запалення швидше генерализуется (поширюється) по всій черевної порожнини,
• дуже часто в процес втягуються інші органи черевної порожнини, тому на тлі симптоматики з їх боку може виникнути плутанина в діагностиці,
• дуже яскраво виражені зміни з боку поведінки дитини - він неспокійний, плаче, погано спить, відмовляється від їжі, хоча при цьому на болі в животі може і не скаржитися.

Лікування гострого апендициту у дітей

При симптомах гострого апендициту дитини слід госпіталізувати в стаціонар. Навіть якщо симптоматика сумнівна і викликає питання - госпіталізація все одно необхідна для динамічного спостереження з боку лікарів. Якщо ознаки не прогресують, то спостереження здійснюється протягом 12 годин з повторними оглядами кожні 2-3 години.

При підтвердженні діагнозу негайно приступають до лікування:

Основне лікування гострого апендициту у дітей - хірургічне. Консервативні методи виступають допоміжними і ніяк не можуть замінити хірургічну тактику.

Оперативне лікування запалення апендикса це його хірургічне видалення з наступним дренуванням черевної порожнини. Якщо під час операції виявили несуттєві катаральні зміни в апендиксі, то показано додаткове інтраопераційне обстеження черевної порожнини на предмет інших патологій:

• ретельна ревізія брижі тонкої кишки на наявність мезаденита,
• огляд клубової кишки, щоб упевнитися, що клініка була спровокована запаленням дивертикула Меккеля - вроджену аномалію клубової кишки у вигляді відростка,
• ревізія органів малого тазу у дівчаток.

Так як апендектомія це екстрена операція, яку часто проводять через кілька годин після надходження дитини в стаціонар, консервативні методи традиційно відносяться до післяопераційного лікування. це:

• постільний режим, але з переходом на раннє піднімання з ліжка і руховий режим,
• перев'язки,
• знеболюючі препарати,
• голод з поступовим переходом на годування (як тільки відійдуть гази),
• антибіотикотерапія.

Антибактеріальні препарати можуть почати призначати ще в період підготовки до операції, щоб попередити розвиток післяопераційних інфекційних ускладнень у дитини.

Особливості їх призначення в залежності від різновиду гострого апендициту:

• при катаральному - не показані,
• при флегмонозном - протягом 24-48 годин,
• при гангренозний - протягом 3-5 діб (в залежності від стану і тривалості гіпертермії).

Прооперованого школяра слід звільнити на деякий час від уроків фізкультури і суспільної праці, пов'язаного з фізичними навантаженнями.

профілактика

Навіть при дотриманні профілактичних заходів ризик виникнення гострого апендициту у дитини залишається (втім, як у дорослого). Проте, такі пункти профілактики допоможуть зменшити ризик розвитку цього хірургічного захворювання:

• забезпечення дитини збалансованою їжею з обмеженням жирної їжі,
• вироблення правильних харчових звичок (правильний режим харчування, неспішне поглинання їжі і її ретельне пережовування),
• діагностика і лікування хронічних захворювань.

При своєчасних діагностиці та оперативному лікуванні прогноз для здоров'я і життя дитини сприятливий. Він погіршується при зволіканні (наприклад, занадто тривалої вичікувальну тактику, якої дотримуються молоді малодосвідчені хірурги, недооцінюючи вже наявної клінічної картини). Також прогноз різко погіршується при спробі лікування дитини батьками в домашніх умовах. Цього робити не можна. особливо виражені негативні наслідки може спровокувати прикладання теплої або гарячої грілки до місця хворобливості в животі.

Ковтонюк Оксана Володимирівна, медичний оглядач, хірург, лікар-консультант

5,250 переглядів за все, 5 переглядів сьогодні

Що ж являє собою апендикс?

Апендикс, або червоподібний відросток, - це непарний орган, що знаходиться в черевній порожнині, який має трубчасту форму, розмірами від 2 до 17 см і більше, своїм підставою впадає в купол сліпої кишки. У відростку є ті ж шари, що і у сліпої кишки: серозний, м'язовий, підслизовий, слизовий.В одному з них зустрічаються лімфоїдні фолікули (специфічна тканина, яка схожа за своєю функцією на мигдалини в горлі), які грають величезну роль в освіті запальних змін стінки апендикса.

Кровопостачання відростка здійснюється артерією, яка відходить від брижових судин, що постачають тонкий кишечник. Судини апендикса можуть мати розгалуження, і завжди проходять в брижі, яка складається з жирової тканини і надає відростка рухливість.

Іннервація відростка (забезпеченість органів і тканин нервовими клітинами) здійснюється симпатичними і парасимпатичними нервовими волокнами. Одним з важливих для лікарів є факт, що нервові волокна симпатичної системи, що живлять апендикс, виходять із сонячного сплетення. Дана анатомічна особливість відзначена знаменитим хірургом Кохером, який описав зміщення болів з верхніх відділів живота в праву клубову область, при гострому запаленні апендикса.

З якого боку апендицит знаходиться у людини?

Зокрема, проекція апендикса на передню черевну стінку знаходиться в правій клубової області, яка орієнтовно розташовується нижче і правіше пупка, не доходячи до правого стегна, тобто можна сказати, що апендицит знаходиться у людини з правого боку нижче пупка.

Як правило, апендикс відходить від заднього сегмента купола сліпої кишки, на 2-3 см нижче ілеоцекального кута (місце з'єднання тонкої кишки з товстою кишкою). Розрізняють п'ять положень апендикса щодо сліпої кишки:

1. Спадний (40-50%) - розташований в малому тазу,
2. Бічне (латеральне) (25%) - розміщений ближче до бокової черевної стінки,
3. Внутрішнє (медіальне) (17-20%) - тобто ближче до тонкій кишці,
4. Заднє (ретроцекальное, дорсальне) (9-15%) - при цьому він може розташовуватися за куполом сліпої кишки внутрибрюшинно або внебрюшинно, що значно ускладнює діагностику гострого апендициту,
5. Переднє (вентральне) (8-15%) - прилягає до передньої черевної стінки.

Залежно від розміщення відростка, клінічна картина захворювання у людей може бути різною і імітувати хвороби різних органів.

Наприклад, заднє розташування апендикса може симулювати симптоми ниркової коліки з болем у попереку, порушенням сечовипускання і не вираженими болями в животі. Інший варіант, внутрішнє розміщення, при якому пацієнт скаржиться на пронос, болі по всьому животу, що в свою чергу може наштовхнути хворого і навіть лікаря на думку про банальну кишкової інфекції.

Запалення червоподібного відростка - гострий апендицит

Класифікація гострого апендициту:

• катаральний - запалення тільки слизової оболонки,
• флегмонозний - ураження слизової, підслизової і м'язової оболонки,
• гангренозний - поразка всіх верств органу,
• гангренозний-перфоративного - також поразка всіх шарів, проте з наявністю патологічного отвори в стінці апендикса (перфорації).

Причини виникнення гострого апендициту

На сьогоднішній день не існує єдиної теорії розвитку захворювання. Однак ще в минулому столітті хірурги надавали великого значення деяким з них, які і тепер мають місце бути:

• Судинна теорія. В її основі лежить порушення кровопостачання або відтоку крові по судинах апендикса, що може бути викликано різними захворюваннями, такими як цукровий діабет, захворювання крові, атеросклероз судин, портальна гіпертензія та інші.
• Теорія застою. Порушення скоротності в червоподібному відростку нерідко призводить до затримки калових мас в просвіті органу. При наявності застою вмісту виникає різке розвиток патогенної бактеріальної флори, що призводить до проникнення бактерій в стінку відростка і його запалення.
• Теорія калових каменів. У апендиксі іноді може утворюватися каловий камінь, який може викликати пролежень стінки відростка і проникненні бактерій в усі верстви органу.
• Теорія глистової інвазії. Наявність в кишечнику людини різних видів паразитичних черв'яків, не виключає їх потрапляння в просвіт апендикса і проникнення в його стінку, що викликає відповідну запальну реакцію.
• Інфекційна теорія. Дане припущення спирається на гістологічний аналіз видалених запалених і нормальних апендиксів. При дослідженні виявлено, що причиною розвитку запалення стінки відростка було бактеріальне вплив на слизову оболонку. Головним мікроорганізмом, який здійснює вплив є ентерокок. Ця бактерія в нормальних умовах знаходиться в просвіті кишечника, проте при ослабленні організму або підвищення вірулентності мікроба, вона викликає патологічні зміни стінки відростка, сприяючи запаленню.
• Гематогенна теорія. Теорія пов'язана з особливістю будови стінки апендикса - наявністю величезної кількості лімфоїдної тканини. Як відомо, лімфоцити відповідають за захисну реакцію організму проти збудника хвороби. Так само і тут, при наявності патогенного збудника, лімфоїдна тканина червоподібного відростка першої, з органів черевної порожнини, реагує на загрозу. Таким чином, запальна реакція починається в апендиксі, і при постановці правильного діагнозу і виконанні своєчасної операції, не переходить на інші органи черевної порожнини.

Як показує досвід, своєчасне видалення запаленого апендикса призупиняє, а то і зовсім зупиняє розвиток запального процесу в черевній порожнині.

Перші симптоми апендициту

Необхідно запам'ятати кілька простих симптомів, які допоможуть визначити апендицит в домашніх умовах:

• біль в животі,
• напруга м'язів черевної стінки,
• нудота, іноді блювота,
• загальна слабкість, нездужання.

Отже, зупинимося докладніше на кожній з них.

Міграція болю - основний симптом апендициту Біль в животі. Це, мабуть, найголовніша ознака наявності патології в черевній порожнині. Вам потрібно запам'ятати основний симптом гострого апендициту - симптом Волковича-Кохера. Він характеризується міграцією болю з верхніх відділів живота (іноді пацієнти говорять, що "болить шлунок") або всього живота, в праву клубову область протягом 3-8 годин.

Підкреслюю - цей симптом є основоположним в постановці діагнозу гострого апендициту. Хоча в окремих випадках цей показник може і не виявитися, наприклад, коли хворий проспав його вночі, або не звернув на нього уваги, так як періодично має проблеми з шлунково-кишковим трактом. Далі болю носять виснажливий характер і локалізуються в основному в правої клубової області.

Напруга м'язів черевної стінки. Цей важливий симптом зустрічається також у більшої частини хворих гострим апендицитом. Він виникає тоді, коли хворий хоче покашляти або виконати будь-яку фізичну навантаження, при цьому виникають болі і напруга м'язів черевної стінки в правій клубової області. Якщо хворий сам спробує доторкнутися до цієї області, то він зможе відчути, як напружуються його м'язи.

Цей симптом апендициту більш інформативний для лікаря, який обстежує хворого, проте якщо хвора людина виявить у себе цей показник, то він обов'язково повинен звернутися до фахівця.

Нудота, іноді блювота. Існує безліч диспепсичних симптомів при наявності запалення в органах травного тракту, але ці два в комплексі створюють картину хвороби, при якій обов'язково потрібно звернутися до лікаря. Блювота і нудота не є специфічними симптомами гострого апендициту, проте часто супроводжують дане захворювання. Нудота може бути постійною, а блювота мати одиничний характер.

Загальна слабкість, нездужання, підвищення температури тіла. Підвищена температура, загальна слабкість з'являються при впливі на організм токсичних речовин, які надходять в кров при присутності запального вогнища, яким може бути запалений апендикс.

Симптоми апендициту у дорослих жінок і чоловіків

У дорослих людей симптоми апендициту практично нічим не відрізняються, проте диференціальна діагностика може скласти певні проблеми були для лікаря. Представлю перелік захворювань, які можуть мати схожу клінічну картину з гострим апендицитом і зустрічаються однаково у чоловіків і жінок: запалення дивертикула Меккеля, хвороба Крона, ентероколіт, ниркова колька, рак товстої кишки та ін.

У жінок симптоми апендициту схожі з ознаками наступних патологій: запалення придатків матки (аднексит, сальпінгіт, тубооваріальний абсцес), порушена позаматкова вагітність, розрив кісти яєчника, оваріальний синдром, апоплексія яєчника. Головний момент, який потрібно засвоїти всім - всі перераховані захворювання потребують кваліфікованого лікуванні в клініці, або, як мінімум, консультації лікаря.

причини апендициту

Виділяють наступні причини розвитку запалення апендикса:

1. Поєднання механічної закупорки просвіту апендикса і активації кишкової мікрофлори. Закупорку можуть викликати калові камені, збільшені лімфатичні фолікули, чужорідне тіло (випадково ковтнув), пухлинне утворення, скупчення паразитів. У місці появи такої «пробки» відбувається накопичення слизу, активно розмножуються мікроорганізми. Усередині просвіту підвищується тиск, стискаються судини, порушується відтік крові і лімфи. Результат: запалення і омертвіння червоподібного відростка.
2. За деякими даними, ризик розвитку апендициту вище у осіб, які страждають затримкою стільця протягом багатьох років. Внаслідок повільного просування калових мас по травному тракту у таких людей частіше з'являються калові камені.
3. Те ж можна сказати про тих людей, раціон яких насичений білковою їжею і бідний рослинною клітковиною. Клітковина полегшує просування кишкового вмісту, покращує роботу перистальтики.
4. Судинна теорія пропонує вважати причиною розвитку апендициту системні васкуліти (васкуліт - запалення судинної стінки).
5. Інфекційна теорія так і не отримала ні підтвердження, ні спростування. Вважається, що деякі інфекційні захворювання (наприклад, черевний тиф) здатні самостійно спровокувати розвиток апендициту.

З якого боку апендицит?

Апендикс - це невеликий відросток сліпої кишки. У більшості людей він розміщений в правій частині живота, нижче пупка. На те, з якого боку апендицит у людини, може вплинути стан кишечника. Якщо розвинувся аппендикулярний перитоніт то симптоми виражені яскраво і гостро, локалізація болів апендициту з як правило з правого боку, це характерно для розвитку гострого запального процесу в організмі хворого, що вимагає невідкладної медичної допомоги та операції з видалення апендикса.

Апендицит може бути по різному розташований в області очеревини, що дає неоднозначну картину в локалізації симптомів, болі можуть віддавати як в праву сторону і в область попереку, або в область малого тазу, статеві органи хворого. Характер больових відчуттів має різну інтенсивність, що підсилює або стихають, схваткообразной, можуть тривати як тривалий час або короткочасно.

ознаки апендициту

Існує безліч різних ознак прояви апендициту у дорослих і дітей. Сигналом ж початку захворювання служить сильний біль. На самому початку вона не має щодо чіткого місця розташування. Людині може здаватися, що у нього просто болить живіт. Однак після закінчення 4-5 годин біль концентрується ближче до правої клубової області.

Варто відзначити, що апендикс у різних людей може розташовуватися по-різному, все залежить від будови тіла. У разі, якщо відросток має нормальне положення, то біль буде спостерігатися в правої клубової області. Якщо відросток розташований трохи вище, то біль буде праворуч під ребрами. Ну, а, якщо відросток опущений вниз, то буде боліти в ділянці тазу. Крім усього іншого, хворого може турбувати і блювота, а в деяких випадках пронос.

Серед інших популярних ознак апендициту можна відзначити наступні: сухість мови, потемніння сечі, підвищення температури, яке може досягати 40 градусів, у вагітних може проявлятися підвищена біль під час повороту з лівого боку на правий.

Симптоми апендициту при вагітності

У вагітних спостерігається стерта картина хвороби, яка може ввести в оману при первинному огляді жінки. Необхідно звернути увагу на період вагітності, тому що на пізніх термінах плід збільшується і тим самим розширює порожнину матки, яка зміщує апендикс вгору. У цьому випадку біль може розміщуватися в правому підребер'ї, бути не інтенсивної і посилюватися при повороті вагітної на праву сторону, через тиск матки на запалений апендикс. В іншому, симптоми схожі - також може бути блювота, нудота, підвищена температура тіла, слабкість.

Найбільш безпечним і надійним методом діагностики апендициту у вагітних є УЗД черевної порожнини. При підтвердженні діагнозу гострого апендициту необхідно терміново виконати оперативне втручання - видалити запалений апендикс.

Перша допомога при підозрі на гострий апендицит

В першу чергу при наявності підозри на гострий апендицит не можна приймати знеболюючі препарати, Так як вони можуть стерти клінічну картину захворювання. При розпізнаванні у себе симптомів апендициту, потрібно звернутися до лікаря негайно. До приїзду лікаря можна дозволити собі випити таблетку Дротаверину (но-шпа) або зробити внутрішньом'язової ін'єкції спазмолітиків (дротаверину або папаверину).

післяопераційний період

Тривалість операції може варіюватися від 40 хвилин до декількох годин, що залежить від тривалості захворювання, наявності ускладнень і розташування запаленого апендикса в черевній порожнині.

У післяопераційний період пацієнт отримує відповідну медикаментозну терапію:

• антибіотики протягом 5-7 днів,
• інфузійну терапію (метод лікування, заснований на введенні в кровотік різних розчинів певного обсягу і концентрації, з метою корекції патологічних втрат організму або їх запобігання.),
• знеболюючі препарати.

У перший день після операції заборонений прийом їжі і пиття, так як все необхідне пацієнт отримує разом з інфузією, але, при відсутності ускладнень, вже можна самостійно пересуватися. На другий день після операції можна пити мінеральну воду, компот з сухофруктів, їсти легкий суп, печені яблука. З моменту, як запуститься перистальтика кишечника, можна розширювати дієту.

Щодня хворому здійснюються перев'язки рани, щоб упевнитися в загоєнні тканин і відсутності ранових ускладнень.

Термін перебування в лікарні після хірургічного лікування гострого апендициту залежить від своєчасності виконання операції і її способу. При типовому доступі і відсутності ускладнень 6-8, а при лапароскопії всього 3-4 дня.

Після операції з видалення апендикса протипоказані фізичні навантаження як мінімум протягом 2-ох місяців.

аппендікулярний інфільтрат

Виникає в разі пізнього звернення пацієнта до лікарні при гострому апендициті і становить 4% випадків. Зазвичай будинку люди при болях в животі приймають болезаспокійливі засоби, антибіотики без призначення лікаря, що призводить до розвитку інфільтрату.

Дане ускладнення полягає в отгранічіваніі запаленого апендикса від черевної порожнини за допомогою належних до нього органів, таких як тонка кишка, великий сальник, сліпа кишка, черевна стінка. Ці органи створюють бар'єр проти поширення гнійного запалення від відростка в черевну порожнину.

Лікування інфільтрату тільки консервативне, ні в якому разі не оперативне. Застосовуються антибіотики широкого спектру дії, дезінтоксикаційна і протизапальна терапія протягом 8-10 днів, до зникнення ознак інфільтрату.

периапендикулярний абсцес

Це ускладнення є наступною стадією розвитку інфільтрату, коли не проведено відповідне лікування. При цьому розвивається гнійне розплавлення апендикса з утворенням на його місці гнійного вогнища, який відмежований прилеглими органами.

Основними скаргами будуть: біль в животі, лихоманка з температурою до 40 ° С, слабкість, нездужання, іноді блювота.

Лікування тільки оперативне, причому потрібно розкрити абсцес НЕ черезочеревинний, щоб не інфікувати черевну порожнину.

Перитоніт - це запалення очеревини, яка покриває всі органи черевної порожнини. Грізне ускладнення, яке свідчить про запущеному випадку гострого апендициту, характеризується болями по всьому животу, лихоманкою, інтоксикацією, низьким артеріальним тиском.

При надходженні хворого з таким діагнозом потрібно спершу провести передопераційну підготовку у вигляді інфузійної терапії, а потім виконати лапаротомію, санувати черевну порожнину і видалити запалений апендикс.

Післяопераційний період у даному випадку значно подовжується, не виключені непоправні наслідки. Тому завжди потрібно звертатися до кваліфікованого лікаря, який вчасно запідозрить діагноз гострого апендициту, що дозволить попередити важкі ускладнення.

пілефлебіт

Що загрожує життю ускладнення, яке характеризується тромбозом ворітної вени, що призводить до печінкової недостатності. Стан проявляється лихоманкою, втратою свідомості, жовтяницею і гострої печінково-нирковою недостатністю.

Це дуже рідкісне ускладнення, практично його не можна передбачити, проте можна попередити, вчасно звертаючись до лікаря.

Дивіться відео: Flash игры- 6, Срочная Операция Апендицит ( вырезаем орган!) (Може 2024).