Гострий пієлонефрит 17689 2

пієлонефрит (Грец. Πύέλός - корито, балію, νεφρός - нирка) - неспецифічний запальний процес з переважним ураженням канальцевої системи нирки, переважно бактеріальної етіології, яке характеризується ураженням ниркової балії (пієліт), чашок і паренхіми нирки (в основному її проміжній тканині). На підставі пункційної і ексцизійної біопсії ниркової тканини виявляються три основні варіанти перебігу захворювання:

гострий,
хронічний,
хронічний з загостренням.

пієліт - ізольоване запалення ниркової балії.

Пієлонефрит - найбільш часте захворювання нирок у всіх вікових групах. Захворювання виявляється в 8-20% розтинів. Дівчата і жінки молодого та середнього віку хворіють в 6 разів частіше хлопчиків і чоловіків.

За морфологічними показниками (пієлонефрит дитячого віку) Правити

Класифікація складена з урахуванням розробок В. В. Сєрова та Т. Н. Ганзен з незначними термінологічними змінами

серозний,
гнійний:
- вогнищевий інфільтративний,
- дифузний інфільтративний,
- Дифузний з абсцесами,
з мезенхімальних реакцією.

мінімальні зміни,
інтерстиціально-клітинний:
- інфільтративний,
- склерозуючий,
інтерстиціально-тубулярний (великовогнищевий склероз, дистрофія і атрофія епітелію канальців),
інтерстиціально-васкулярної,
змішаний (інтерстиціально-тубулярної-васкулярної),
склерозуючий зі сморщиванием нирки.

III. Хронічний із загостренням (риси I і II).

Етіологія і патогенез Правити

Найбільш частими збудниками, що викликають запальний процес в нирці, є кишкова паличка (Escherichia coli), Протеї (Proteus), Ентерококи (Enterococcus), Синьогнійна паличка (Pseudomonas aeruginosa), Стафілококи (Staphylococcus). Проникнення збудника в нирку при гострому пієлонефриті частіше відбувається гематогенним шляхом з будь-якого вогнища інфекції в організмі внаслідок розвитку бактеріємії. Рідше інфекція в нирку проникає уриногенним шляхом з нижніх сечовивідних шляхів (уретра, сечовий міхур) по стінці сечоводу (в цьому випадку захворювання починається з розвитку уретриту або циститу з подальшим розвитком т. Н. Висхідного пієлонефриту) або по просвіту сечоводу внаслідок міхурово-сечовідного рефлюксу .

Гематогенний пієлонефрит Правити

при гематогенном пієлонефриті запальні вогнища розташовані переважно в кірковій речовині, навколо внутрідолькових судин. Запальний процес, захоплюючи інтерстиціальну тканину, пошкоджує головним чином тубулярну систему. При уріногенний, висхідному пієлонефриті інфекція вражає нирку окремими вогнищами, веерообразно, у вигляді клинів, що тягнуться від балії до поверхні нирки. Між цими осередками запалення і наступного фіброзу розташовані ділянки нормальної ниркової тканини. При двосторонньому пієлонефриті патологічний процес в нирках поширюється нерівномірно, асиметрично на противагу гломерулонефриту і нефросклерозу.

Гострий пієлонефрит Правити

Пієлонефрит, будучи спочатку вогнищевим процесом, з кожною новою атакою приймає дифузний характер. Інтерстиційна тканину грає дуже важливу фізіологічну роль в міжклітинному обміні речовин. Після зникнення запальних інфільтратів в ній не відбувається істинного відновлення проміжної тканини, на місці загиблих елементів ниркової паренхіми розвивається рубцева тканина. Первинний і вторинний гострий пієлонефрит можуть протікати спочатку у вигляді серозного, потім гнійного інтерстиціального запалення.З огляду на це прийнято користуватися термінами «гострий серозний пієлонефрит» і «гострий гнійний пієлонефрит». У той час як гострий серозний пієлонефрит спостерігається у 64%, гострий гнійний - тільки у 36% хворих на гострий пієлонефрит. У стадії гострого серозного запалення нирка збільшена, напружена. Паранефральній клітковина значно набрякла. Мікроскопічно в проміжній тканині виявляються численні периваскулярні інфільтрати. Під впливом відповідного лікування ця стадія зазнає зворотний розвиток, але серозний гострий пієлонефрит може перейти і в стадію гнійного запалення.

Гострий гнійний пієлонефрит зустрічається у вигляді апостематозного нефриту, абсцесу і карбункула нирки. Апостематозний нефрит - це метастатичний нагноительной процес, одна з наступних стадій гострого пієлонефриту. При цьому кіркова речовина нирки як на поверхні, так і на розрізі усіяне дрібними гнійниками, що мають вид бісеру.

Апостематозний нефрит Правити

При апостематозном нефриті нирка збільшена, сіро-вишневого кольору. Приниркова клітковина різко набрякла. Після зняття фіброзної капсули видно множинні дрібні (розміром від шпилькової головки до горошини) абсцеси, розташовані поодиноко або групами. На розрізі нирки дрібні абсцеси часто знаходять і в мозковій речовині. Мікроскопічно в інтерстиціальної тканини виявляються множинні осередки гнійного запалення. У окружності мальпігієвих клубочків видно скупчення дрібноклітинних інфільтратів з вогнищами некрозу. Сечові канальці здавлені інфільтратами, які розташовані як в проміжній тканині, так і в периваскулярних просторах.

Апостематозний нефрит в 23% випадків поєднується з карбункулом нирки. Ці два види гнійного ураження нирки являють собою єдиний патологічний процес, що виявляється лише в різній послідовності та інтенсивності свого розвитку. Якщо для апостематозного нефриту характерні множинні дрібні абсцеси, то для карбункула нирки - локалізований нагноительной вогнище, що відрізняється пухлиноподібним прогресуючим зростанням запальної інфільтрації без схильності до великого абсцедированию. За зовнішнім виглядом такий процес в нирці вельми нагадує карбункул шкіри. Ця обставина і дало підставу Israel в 1891 р назвати дане захворювання карбункулом нирки.

Розміри карбункула коливаються від 0,3 до 2 см, рідко більше. Карбункул буває одиночним і множинним, в 25% випадків поєднується з апостематозного нефритом. Зазвичай гнійний процес вражає одну нирку, рідко - обидві (5%). При сприятливому перебігу гострого гнійного пієлонефриту відбуваються розсмоктування інфільтратів і розростання на їх місці сполучної тканини. Заміщення гнійних вогнищ сполучною тканиною призводить до утворення на поверхні нирки рубцевих втягнення спочатку темно-червоного, а потім біло-сірого кольору. На розрізі нирки ці рубці мають форму клина, що доходить до миски.

Отже, при гострому пієлонефриті запальний процес спочатку локалізується в проміжній тканині, а потім в нього залучаються канальці і в останню чергу клубочки. При переході процесу в хронічну стадію виникають продуктивний ендартеріїт, гіперплазія середньої оболонки судин і склероз артеріол. Склероз артеріол служить однією з причин подальшої атрофії нирки.

Пиелонефритическая сморщивание нирки внаслідок атрофії її паренхіми може бути настільки значним, що нирка має масу всього 30-50 м У дітей, особливо молодшого віку, пієлонефрит відрізняється надзвичайною активністю і супроводжується загибеллю паренхіми нирки на великих ділянках.

Клінічна картина Правити

Болі в поперековій області на стороні ураження. При необструктивних пієлонефритах зазвичай болю тупі, ниючого характеру, можуть бути низькою або досягати високої інтенсивності, приймати нападоподібний характер (наприклад, при обструкції сечоводу каменем з розвитком т. Н. Калькульозного пієлонефриту).
Дизуричніявища для власне пієлонефриту не характерні, але можуть мати місце при уретриті і циститі, що призвели до розвитку висхідного пієлонефриту.

Загальна симптоматика характеризується розвитком інтоксикаційного синдрому:

лихоманка до 38-40 ° C,
озноб,
Загальна слабкість,
зниження апетиту,
нудота, іноді блювота.

Для дітей характерна вираженість інтоксикаційного синдрому, а також характерний розвиток т. Н. абдомінального синдрому (виражені болі не в поперековій області, а в животі).

У осіб похилого та старечого віку часто розвивається атипова клінічна картина або зі стертою клінікою, або з вираженими загальними проявами і відсутністю місцевої симптоматики.

Аналіз крові Правити

Загальний аналіз крові. Загальзапальні зміни: лейкоцитоз, прискорення ШОЕ, зсув лейкоцитарної формули вліво, при вираженому запаленні - анемія.
Біохімічний аналіз крові. Можливе збільшення трансаміназ, гіпергаммаглобулінемія, при розвитку явищ ниркової недостатності - підвищення цифр сечовини, креатиніну.

Аналіз сечі Правити

Загальний аналіз сечі. Основна ознака - лейкоцитурія - може бути відсутнім при гематогенному пієлонефриті в перші 2-4 дня, коли запальний процес локалізується переважно в кірковому шарі паренхіми нирки, а також при обструкції сечовивідних шляхів на боці ураження, еритроцитурія при пієлонефриті може спостерігатися при наявності конкременту, внаслідок некротичного папиллита , пошкодження форнікальний апарату, при наявності явищ гострого (геморагічного) циститу, що послужив причиною розвитку пієлонефриту.
Бактеріологічне дослідження сечі використовується для точного визначення збудника і його чутливості до антибіотиків.
Забарвлення сечі за Грамом є важливим етапом етіологічної діагностики пієлонефриту, що дозволяє швидко отримати попередні орієнтовні дані про характер збудника. Культуральне дослідження сечі (посів на живильні середовища, виділення чистої культури збудника і визначення його чутливості до препаратів) бажано проводити у всіх випадках, особливо в стаціонарі. При підозрі на бактериемию (при високій лихоманці, ознобах), а також у відділеннях інтенсивної терапії обов'язково дослідження крові на стерильність. Необхідною умовою достовірності результатів бактеріологічного дослідження є правильність забору сечі і крові.

Інструментальні методи дослідження Правити

ультразвукове дослідження (УЗД) нирок у фазі серозного запалення при гострому первинному пієлонефриті може не виявити патологічних змін в нирках, в серозної фазі по УЗД виявляється збільшення нирок (або однієї нирки при односторонньому ураженні) в розмірах, зменшення їх рухливості при диханні. При апостематозном пієлонефриті ультразвукова картина така ж, як у фазі серозного запалення (збільшення нирок в розмірах, обмеження їх рухливості). Для карбункула нирки при УЗД характерна наявність гіпоехогенних ділянки без чітких контурів, іноді вибухне зовнішнього контуру нирки в цьому місці. При формуванні абсцесу нирки при УЗД визначається гіпоехогенний ділянку з чіткими контурами (капсула абсцесу) іноді з неоднорідними анехогеннимі ділянками в центрі (рідкий гній). При виході гнійного процесу за межі капсули нирки (розвиток паранефрита) при УЗД визначається нечіткість паранефральной клітковини з наявністю в ній гіпо і анехогенних компонентів.
рентгенологічні методи дослідження:
- оглядова і екскреторна урографія доповнюють один одного і проводяться зазвичай разом (оглядовий знімок з подальшим проведенням екскреторної урографії). На оглядовому знімку може бути виявлено збільшення розмірів нирки, вибухання її контуру (при карбункул і абсцес), нечіткість контуру великого поперекового м'яза на стороні ураження (набряк паранефральной клітковини, паранефрит), наявність тіней конкрементів (калькульозний пієлонефрит). На екскреторних урограммах в фазі серозного запалення уродинамика і функція нирок частіше не порушена, може визначатися збільшення нирки, обмеження її рухливості при ортопробу, помірне здавлення чашково-мискової системи набряку паренхіми нирки. При апостематозном пієлонефриті до перерахованих ознак серозного пієлонефриту додається зниження видільної функції нирки. При карбункулах і абсцесах нирки на екскреторних урограммах може визначатися вибухне контуру, здавлення і деформація балії і чашок абсцесом, інфільтратом.
- ретроградна пієлоуретерографія виконується при відсутності на екскреторних урограммах функції нирки або якщо з яких-небудь причин екскреторна урографія не може бути проведена (важкий стан хворого, наявність гострої або хронічної ниркової недостатності).
- абдомінальний аортография, селективна ниркова артеріографія, комп'ютерна томографія застосовуються, головним чином, для проведення диференціальної діагностики пієлонефриту та іншої ниркової патології.
радіонуклідні методи дослідження (нефросцінтіграфія, непряма ангіографія, ренографія) при гострому пієлонефриті використовуються як допоміжні методи діагностики. Вони можуть бути використані в динаміці через 3-5 діб для оцінки ефективності проведеної терапії.

Диференціальна діагностика Правити

Хронічний пієлонефрит необхідно диференціювати насамперед з хронічним гломерулонефритом, амілоїдозом нирок, діабетичним гломерулосклерозом і гіпертонічною хворобою.

Амілоїдоз нирок в початковій стадії, що проявляється лише незначною протеїнурією і досить мізерним сечовим осадом, може симулювати латентну форму хронічного пієлонефриту. Однак на відміну від пієлонефриту при амілоїдозі відсутня лейкоцитурия, не виявляються активні лейкоцити і бактеріурія, зберігається на нормальному рівні концентрационная функція нирок, немає рентгенологічних ознак пієлонефриту (нирки однакові, нормальних розмірів або дещо збільшені). Крім того, для вторинного амілоїдозу характерна наявність тривало поточних хронічних захворювань, частіше гнійно запальних.

Діабетичний гломерулосклероз розвивається у хворих з цукровим діабетом, особливо при важкому його перебігу і великої тривалості захворювання. При цьому є й інші ознаки діабетичної ангіопатії (зміни з боку судин сітківки, нижніх кінцівок, поліневрит та ін.). Відсутні дизуричні явища, лейкоцитурія, бактеріурія і рентгенологічні ознаки пієлонефриту.

Хронічний пієлонефрит з симптоматичною гіпертензією, особливо при латентному перебігу, нерідко помилково оцінюється як гіпертонічна хвороба. Диференціальна діагностика цих захворювань представляє великі труднощі, особливо в термінальній стадії.

Якщо з анамнезу або медичної документації вдається встановити, що зміни в сечі (лейкоцитурія, протеїнурія) передували (іноді за багато років) появі гіпертензії або задовго до її розвитку спостерігалися цистити, уретрити, ниркова колька, виявлялися конкременти в сечових шляхах, то симптоматичне походження гіпертензії як наслідок пієлонефриту зазвичай не викликає сумнівів. При відсутності таких вказівок необхідно враховувати, що гіпертензія у хворих на хронічний пієлонефрит відрізняється більш високим тиском діастоли, стабільністю, незначною і нестійкої ефективністю гіпотензивних засобів і істотним підвищенням їх ефективності, якщо вони використовуються в поєднанні з протимікробними засобами. Іноді на початку розвитку гіпертензії досить буває тільки протизапальної терапії, яка без гіпотензивних засобів призводить до зниження або навіть стійкої нормалізації артеріального тиску. Нерідко доводиться вдаватися до дослідження сечі по Каковскому-Аддіс, на активні лейкоцити, посів сечі на мікрофлору і ступінь бактеріурії, звертати увагу на можливість невмотивованої анемії, збільшення ШОЕ, зниження відносної щільності сечі в пробі Зимницьким, які властиві пієлонефриту.

На користь пієлонефриту можуть говорити і деякі дані УЗД і екскреторної урографії (деформація чашок і мисок, стриктура або атонія сечоводів, нефроптоз, неоднакові розміри нирок, наявність конкрементів і ін.), Радіоізотопної ренографии (зниження функції однієї нирки при збереженій функції іншої) і ниркової ангіографії (звуження, деформація і зменшення числа дрібних і середніх артерій). Якщо діагноз викликає сумнів навіть після проведення всіх перерахованих методів дослідження, необхідно (при можливості і відсутності протипоказань) вдатися до пункційної біопсії нирок.

лікування Правити

Консервативне лікування включає антибактеріальну (пеніцилін + аміноглікозиди, фторхінолони + цефалоспорини), інфузійно-дезінтоксикаційну, протизапальну терапію, фізіотерапію, доцільно застосування дезагреганти і антикоагулянтів. До отримання результату бактеріологічного дослідження сечі антибактеріальна терапія призначається емпірично (частіше лікування починають з фторхінолонів), а після отримання результатів посіву сечі лікування може бути скориговано. Для збільшення ефективності антибактеріальної терапії може бути застосований метод Внутрішньоаортальної [ Джерело не вказано 2399 днів ] Введення антибіотиків. Функціонально-пасивна гімнастика нирок (1-2 рази на тиждень призначають 20 мл фуросеміду). Обструктивні форми гострого пієлонефриту вимагають негайного відновлення відтоку сечі на стороні поразки, перевага віддається перкутанной пункційної нефростомії, а тільки потім призначення антибактеріальної і інфузійної терапії.

До методів консервативного лікування відноситься також катетеризація сечоводу на стороні поразки з метою відновлення відтоку сечі з ураженої нирки.

В даний час нормалізація стану біологічних мембран відіграє важливу роль в успішному лікуванні захворювань сечової системи. Встановлено патогенетична роль пошкодження ліпідного компонента мембран епітелію ниркової тканини при формуванні дизметаболічною нефропатії, нефролітіазу, інтерстиціального нефриту. Основним процесом, що призводить до деструкції мембран, є вільнорадикальне перекисне окислення ліпідів (ПОЛ). ПОЛ відноситься до неспецифічних реакцій, вираженість яких нерідко визначає прогноз і результат багатьох патологічних станів.

У зв'язку з цим при багатьох запальних захворюваннях неспецифічної етіології, поряд із загальноприйнятим медикаментозним лікуванням, патогенетично виправдано призначення антиоксидантів. До антиоксидантів відносяться: вітамін E (токоферол), вітамін С (аскорбінова кислота), убіхінон (коензим Q10), вітамін А (ретинол), β-каротин, селен і т. Д.

При появі ознак ниркової недостатності призначають оксиданти (кокарбоксилаза, рідше рибофлавін, пиридоксальфосфат)

Оперативне лікування (операції) Правити

Оперативне лікування включає органозберігаючі і Органоуносящіе операції.

органозберігаючі: Обсяг оперативного втручання при гострому пієлонефриті залежить від характеру виявлених змін в нирці. Декапсуляция нирки виконується при будь-яких варіантах гнійного пієлонефриту. При апостематозном пієлонефриті проводиться декапсуляция нирки з розтином Апост. Що знижує здавлення ниркової паренхіми інфільтратом і набряком, сприяє відновленню кровотоку в нирці. При наявності карбункула нирки проводиться розсічення і висічення карбункула, при абсцесі нирки - розтин абсцесу і висічення його стінки. До органосохраняющим операціями також відносять нефростомію - як при відкритій операції, так і чрескожную пункційну нефростомія під контролем УЗД.
Органоуносящіе: Нефректомія.

При гострому пієлонефриті рекомендується збільшення кількості споживаної рідини до 2 л на добу для людей старше 16 років, 1,5 л для дітей 8-16 років, 1 л для 1-8 років, відмовитися від смаженої, здобної, печеної, жирної, гострої і сильно солоної їжі. Бажано відмовитися від свіжого хліба, батона та інших печених продуктів, бажано їсти печені продукти двох-триденної давності. Бажано відмовитися також від продуктів-алергенів, так як в період загострення організм людини особливо ослаблений в цій області імунної системи. При хронічному пієлонефриті рекомендується зменшити споживання кухонної солі до 5 г на добу і менше. При цій формі хвороби протипоказані міцні м'ясні бульйони і продукти харчування, що викликають різкі смакові відчуття.

У групі хронічного пієлонефриту при аналізі матеріалу біопсій коркового речовини нирки розрізняють 6 морфологічних варіантів. Немає достатніх підстав розглядати всі з них як послідовні стадії змін - правильніше вважати їх неоднаковими формами перебігу хронічного пієлонефриту, зумовленими відмінностями факторів, що сприяють розвитку пієлонефриту.

Хронічний пієлонефрит може постійно турбувати пацієнта тупими ниючими болями в попереку, особливо в сиру холодну погоду, а також на енурез або болючим сечовипусканням так як під час цієї хвороби особливо послаблюється не тільки імунітет, але і сечовий міхур. Крім того, хронічний пієлонефрит час від часу загострюється, і тоді у хворого з'являються всі ознаки гострого процесу. Лікування хронічного пієлонефриту принципово таке ж, як і гострого, але більш тривалий і трудомісткий [ Джерело не вказано 2958 днів ] .

Причини розвитку пієлонефриту

Розвиток гострого запального процесу в нирках завжди обумовлено впливом на організм патологічного інфекційного збудника. Урологи довели, що гнійні форми пієлонефриту можуть виникати при наявності в організмі вогнищ хронічної інфекції, що не важливо, якої локалізації. Це означає, що навіть каріозні зуби можуть стати передумовою до розвитку запального процесу в нирках.

Гострий пієлонефрит може розвинутися як ускладнення після таких захворювань:

Найчастіше збудником гострого запалення нирок є кишкові палички, стафілококи, стрептококи, гонококи, синьогнійної палички, мікоплазми, кандидозні гриби, віруси.

Поширення інфекційного процесу можливо декількома шляхами: лимфогенно, гематогенно, висхідним шляхом.

Гематогенний шлях передачі може переносити патологічного збудника інфекції в нирки з будь-якого вогнища ураження в організмі - запалення жовчного міхура, каріозні зуби, хронічне запалення піднебінних мигдалин і інше. При інфекційних захворюваннях спостерігається проникнення патогенної мікрофлори в нирки низхідним шляхом.

Висхідний шлях проникнення інфекційних збудників (урогенний) характерний для проникнення патогенної мікрофлори в нирки з запаленого сечового міхура, сечовипускального каналу і сечоводів. Як правило, висхідний шлях передачі інфекції більше характерний для хворих, які мають проблеми з відтоком сечі, в результаті застійний явищ, вроджених аномалій розвитку органів мочевиведенія, наявності піску і каменів в сечовому міхурі.

Сприятливі фактори розвитку пієлонефриту

Фактором розвитку гострого пієлонефриту є схильність до алергічних реакцій у людини. Іншими передумовами до запалення нирок є:

слабка імунна захист,
часті вірусні та інфекційні захворювання,
переохолодження (особливо поперекової області),
цукровий діабет,
дефіцит вітамінів в організмі,
вагітність,
порушення кровообігу,
травми області попереку.

Симптоми гострого пієлонефриту

Найчастіше у хворих розвивається гострий правобічний пієлонефрит. Це обумовлено анатомічними особливостями будови правої нирки, що сприяє виникненню в ній застійних явищ.

Клінічні прояви гострого запалення ниркової тканини багато в чому залежать від форми і перебігу патологічного процесу. Відносно важкий перебіг пієлонефрит серозної форми. З вираженою клінічною картиною протікає пієлонефрит гнійної форми.

Для гострого пієлонефриту характерні наступні симптоми:

поява тупих ниючих болів в області попереку,
різке підвищення температури тіла (до 38,5-39,0),
дизуричніявища (порушення відтоку сечі),
озноб, лихоманка,
наростаюча слабкість,
посилене потовиділення,
тахікардія, задишка, м'язові і головні болі.

При двосторонньому гострому пієлонефриті больові відчуття бувають різної інтенсивності, іноді у хворого виникає відчуття, що болить вся спина і живіт. При гнійному пієлонефриті характер болю нагадує ниркову кольку - хворий неспокійний, кидається, не може знайти зручне положення тіла.

Розлад сечовипускання характеризується частими позивами до спорожнення сечового міхура і переважанням нічного діурезу над денним. Під час пальпації живота лікар відзначає хворобливість в області поразки. Часто, в перші дні розвитку пієлонефриту спостерігаються характерні симптоми подразнення очеревини, тому на ранньому етапі діагностика за допомогою пальпації вкрай утруднена. У більшості випадків гострий пієлонефрит супроводжується появою набряків і підвищенням артеріального тиску.

Лабораторна діагностика гострого пієлонефриту

При лабораторних дослідженнях аналізу крові виявляють:

нейтрофільнийлейкоцитоз,
збільшення ШОЕ,
незначну протеїнурію.

Виявлення білка в сечі обумовлено пиурией. Для гострої форми пієлонефриту найбільш характерна поява гною в сечі, великої кількості еритроцитів. Особливо виражені такі прояви при супутньому запаленні сечового міхура.

Хворим з гострою формою пієлонефриту в обов'язковому порядку призначають бактеріологічне дослідження аналізу сечі. З цією метою сечу збирають за допомогою катетеризації, щоб в пробірку не були бактерії з навколишнього середовища або зовнішніх статевих органів. Як правило, у 90% хворих виявляють патогенну бактеріальну флору під час дослідження.

При затяжному пієлонефриті і відсутності адекватної терапії, у хворого з часом знижується фільтраційна здатність ниркових клубочків, в результаті цього в крові починають накопичуватися азотисті сполуки (підвищується рівень сечовини і ацетону в крові), швидко розвивається уремія. У деяких випадках гострий пієлонефрит може протікати без вираженої клінічної картини, особливо це характерно для дітей та вагітних жінок. У цих випадках захворювання діагностують за допомогою розгорнутих лабораторних досліджень.

Пієлонефрит з маловираженим клінічною симптоматикою діагностують за допомогою підрахунку кількості лейкоцитів в аналізі сечі, а також під час бактеріологічного посіву сечі на живильне середовище.

Особливою і рідко зустрічається формою гострого пієлонефриту є папілярний некроз - захворювання нирок, що з'являється у літніх жінок з цукровим діабетом. Цей вид пієлонефриту характеризується гострим початком: у хворих різко підвищується температура тіла до 39,0-40,0 градусів, в аналізі сечі спостерігається виражена гематурія і пиурия, швидко наростають симптоми інтоксикації і септичного стану.

З якими захворюваннями можна сплутати гострий пієлонефрит?

При гострому початку пієлонефриту, скаргах хворого на тупий біль в попереку, поява дизуричних розладів і змін в аналізах сечі і крові, діагностувати захворювання не становить особливих труднощів. Однак при постановці діагнозу слід пам'ятати, що закупорка сечовивідних шляхів патологічним ексудатом може не змінювати склад сечі, тоді еритроцити і лейкоцити в сечі відсутні. Саме тому при діагностиці пієлонефриту хворим призначають кілька лабораторних досліджень сечі і крові, з періодичністю в 1-2 дня. Важче диференціювати пієлонефрит при наявності супутніх запальних процесів в органах сечовивідної системи і при перебігу захворювання з маловираженим симптоматикою.

Гострий пієлонефрит потрібно диференціювати від гострого циститу. Для цього медики використовують метод трьох склянки проби: при запаленні сечового міхура третя проба сечі містить велику кількість різних формених елементів.Крім цього, цистит протікає з більш яскравими дизурическими проявами - сильними болями, палінням під час спорожнення сечового міхура, частими позивами до сечовипускання і виділенням декількох крапель крові в кінці сечовипускання.

Крім лабораторних методів діагностики гострого пієлонефриту обов'язково використовують рентгенографію нирок, екскреторну урографію з введенням контрастної речовини в вену і ізотопну ренографію.

Лікування гострого пієлонефриту

Під час гострої стадії запального процесу в нирках хворий повинен обов'язково дотримуватися постільного режиму, поки не зникнуть явища дизурії, і не нормалізується температура тіла.

Хворий обов'язково повинен дотримуватися лікувальну дієту. При пієлонефриті показаний стіл №7. Дієта полягає у виключенні гострих страв, спецій, консервів, кави і міцного чаю, спиртних напоїв. Обмежують добову дозу кухонної солі (до 4-5 м), щоб не провокувати застій рідини в організмі і розвиток набряків.

З метою природного промивання сечовивідних шляхів і нирок хворому рекомендують рясне пиття до 3 л на добу, за умови, що немає артеріальної гіпертензії. З цією метою відмінно підходять мінеральні води типу Миргородська, Єсентуки, Нафтуся, Березовська. Природним антисептичним ефектом володіє морс з брусниці, журавлини, малини.

Їжа повинна легко засвоюватися організмом. Хворому рекомендуються вегетаріанські супи, нежирна відварна або тушкована риба, овочеві страви, каші, яйця, парові омлети, печені яблука.

При вираженому больовому синдромі хворому показаний прийом анальгетиків. При болісних розладах сечовипускання призначають свічки з папаверином ректально або з беладони.

Головним методів лікування гострої форми пієлонефриту, звичайно, є антибіотики. При малосимптомном перебігу пієлонефриту, без ускладнень і супутніх патологій хворому призначають сульфаніламідні препарати. При цьому обов'язково стежать за відтоком сечі і відсутності симптомів наростаючою ниркової недостатності.

При яскраво вираженої клініці призначають антибіотики широкого спектру дії, до яких чутливі збудники інфекції. У комбінації з основним антибіотиком часто призначають препарати групи нітрофуранів (фурадонін, фуразолідон), нітроксолін та інші.

Пі запущеному запальному процесі і гнійних формах пієлонефриту хворому показано внутрішньовенне введення антибіотиків. Як правило, антибіотикотерапію застосовують до тих пір, ока у хворого не нормалізується температура тіла, не поліпшаться аналізи крові і сечі. В середньому лікування пієлонефриту триває 10-14 днів, при необхідності можливе і до 1 місяця.

При відсутності терапевтичного ефекту від антибіотиків і наростаючому септичномустані у хворого постає питання про хірургічне видалення ураженої нирки (за умови, що друга нирка нормально функціонує). Після лікування гострого пієлонефриту такі хворі ще рік повинні спостерігатися у дільничного терапевта.

профілактика пієлонефриту

Профілактика виникнення пієлонефриту полягає в санації в організмі вогнищ хронічної інфекції - каріозних зубів, хронічного запалення піднебінних мигдалин, лікування холециститу, гаймориту і інших захворювань. Пам'ятайте, що при запальних захворюваннях органів сечовидільної системи не можна займатися самолікуванням, тому що часто звичайний цистит може призвести до поширення інфекції в нирки.

Дуже важливо стежити за особистої інтимної гігієною (особливо дівчатам і жінкам), так як пієлонефриту сприяє висхідна інфекція по сечових шляхах.

При наявних проблемах у вигляді каменів і піску в сечовому міхурі, сечоводах слід своєчасно їх усувати, так як механічні перешкоди, що заважають нормальному відтоку сечі призводять до розтягування ниркової балії, розвитку в ній застійних явищ і подальшого запалення нирки.

Щоб уникнути інфікування сечовивідних шляхів під час діагностичних процедур (цистоскопії, катетеризації сечового міхура і інших), лікар повинен дотримуватися заходів асептики і антисептики.

При виявленні симптомів пієлонефриту не зволікайте зі зверненням до лікаря! Своєчасно поставлений діагноз і розпочате лікування дозволить уникнути переходу захворювання в хронічну форму.

Стадії гострого пієлонефриту

У клінічному перебігу захворювання відзначається деяка стадийность. Стадія захворювання відповідає тим патоморфологічні змін, які виникають в нирці.

Початкова стадія розвитку патології асоціюється з серозним запаленням. На даному етапі спостерігаються незначне збільшення, деяка напруженість ураженого органу (нирки) і периваскулярная інфільтрація. Якщо пацієнт своєчасно звертається за допомогою до фахівців, то на даній стадії процес можна купірувати за допомогою консервативної терапії. В цьому випадку відбувається зворотний розвиток патології і настає повне одужання. За інших обставин гострий пієлонефрит прогресує і переходить в стадію гнійно-деструктивного ураження нирки.

Наступна стадія називається апостематозний пієлонефрит. Це гнійно-запальне захворювання, для якого характерне утворення безлічі дрібних гнійничкових утворень в кірковій речовині нирки. За відсутності адекватної терапії ці гнійники можуть зливатися в один великий осередок нагноєння, який має назву «карбункул нирки». Така освіта має діаметр до двох сантиметрів і може носити як одиночний, так і множинний характер. Даний стан небезпечно тим, що на тлі карбункулів і гнійників може утворюватися абсцес нирки. Даний стан загрожує вилиттям гнійного вмісту абсцесу в паранефральную клітковину.

При своєчасному лікуванні вогнища інфільтрації мають тенденцію до загоєнню з утворенням рубців, що складаються зі сполучної тканини.

Прогноз і профілактика гострого пієлонефриту

Основа успішного лікування гострого пієлонефриту - своєчасне надання пацієнту адекватної медичної допомоги. Прогноз прийнято вважати умовно сприятливим в тому випадку, якщо медикаментозна терапія привела до повного виліковування. Приблизно у третини пацієнтів гострий пієлонефрит з часом переходить в хронічну форму, і тоді прогноз прийнято вважати несприятливим.

Хронічний пієлонефрит може стати причиною ряду досить серйозних станів, які прийнято вважати загрозливими життя пацієнта. У деяких випадках можливий летальний результат. Серед таких станів найсерйознішими вважаються: уросепсис, ниркова недостатність, бактеріотоксіческій шок і т.д.

Профілактика полягає в лікуванні вогнищ запалення, які можуть стати причиною виникнення пієлонефриту. Профілактика сечокам'яної хвороби дозволяє усунути причини можливої обструкції сечовивідної системи. Потрібно дотримуватися правил гігієни зовнішніх статевих органів, що дозволяє уникнути висхідного інфікування.

Гострий пієлонефрит, симптоми і лікування якого можуть бути різноманітними, успішно запобігає, якщо пацієнт дотримується принципів здорового способу життя, дієтичного харчування, і постійно вживає потрібну кількість рідини. Протирецидивне лікування полягає в прийомі відварів лікарських трав, журавлинного морсу з метіоніном і мінеральної води ( «Смирновська», «Славяновская») протягом двох тижнів.

Причини гострого пієлонефриту

Існує ряд факторів, що привертають, що сприяють розвитку даного захворювання:

Існують особливі умови, «допомагають» ретроградного руху сечі від низу до верху або так званого лоханочно-почечному рефлюксу. Такий патологічний закид сечі з мисок в інші структури нирок може бути наслідком різних вад розвитку сечовивідних шляхів, а саме:
- слабка мускулатура або патологічне звуження сечоводу,
- подвоєння ниркових мисок або сечовивідних шляхів,
- мочекам'яна хвороба,
- склероз шийки сечового міхура,
- аденома передміхурової залози.
Важкі загальні патології:
- цукровий діабет,
- туберкульоз,
- цироз печінки.
Імунодефіцит різного генезу.
Важкі форми авітамінозу.
Тривалий прийом гормональних оральних контрацептивів.

Основна причина виникнення пієлонефриту - це різна інфекція. У більшості випадків збудником є кишкова і синьогнійна палички, ентерокок, стафілокок, стрептокок і т.д. Джерелами інфекції можуть стати такі захворювання, як:

хронічний тонзиліт,
карієс зубів,
фурункульоз,
мастит,
запалення тканин навколо прямої кишки або парапроктит,
панарицій,
холецистит,
бронхіт,
уретрит,
запалення придатків яєчників у жінок,
запалення передміхурової залози або простатит,
цистит і т.д.

Проникати в тканини нирок інфекція може через кровотік, лімфу або сечовивідні шляхи. Якщо інфекція потрапляє в нирку з первинних осередків запалення в сечостатевих органах, то прийнято говорити про первинний гострому пієлонефриті. При лоханочно-нирковому рефлюксі нирки збільшені в обсязі, повнокровні і мають ознаки запалення. Зміни зачіпають слизову оболонку мисок, яка стає набряклою і запаленої, з часом виникають характерні виразки і може спостерігатися скупчення запального випоту. Хвороба швидко прогресує, і можуть виникати деструктивно-дегенеративні явища, а також формуватися абсцеси або множинні гнійничкові ураження мозкового або коркового шару нирки. Часом відбуваються зміни можуть стати незворотними, що призводить до хронізації пієлонефриту.

Гострий пієлонефрит: симптоми

Для даного захворювання характерний гострий початок. Серед значущих діагностичних ознак відзначають гипертермический синдром з підвищенням температури тіла пацієнта до 39-41 градусів. Температура тримається постійно або з незначними стрибками на кілька градусів. У деяких випадках підвищення температури є незначним (субфебрильна показники).

Інший, вельми значущий симптом гострого пієлонефриту, - озноб. Даний стан зазвичай передує підвищенню температури. При наявності гнійного процесу, озноб протягом доби може повторюватися багато разів і має досить сильну інтенсивність.

Пацієнт відчуває і інші явища загальної інтоксикації організму, а саме: загальну слабкість, розбитість, суглобові і м'язові болі, гострий головний біль (у районі лобної ділянки), нудоту і навіть блювоту. Виразність тих чи інших симптомів гострого пієлонефриту залежить від того, є нагноєння в нирках або його немає. При гнійному процесі всі симптоми виражені дуже сильно, а при його відсутності - деякі відсутні зовсім.

Через деякий час (1-2 години) після підвищення температури у пацієнта з'являються затяжні, виснажливі поти. Після цього температура тіла різко падає, може розвинутися значна слабкість і знизитися артеріальний тиск.

Всі перераховані вище симптоми можуть повторюватися кілька разів протягом дня. Крім загальних проявів пієлонефриту можуть з'явитися місцеві ознаки запалення:

больовий синдром різної інтенсивності (біль в попереку, иррадиирущая в лобкову область, статеві органи, стегна, ліве підребер'я, спину і т.д.),
часті позиви до виділення сечі,
болю при сечовипусканні.

Вторинний гострий пієлонефрит крім інших симптомів може супроводжуватися нирковими коліками. Якщо не усунуто причина обструкції, то напади ниркової коліки можуть рецидивувати. Більш того, при сильній загальної інтоксикації організму у пацієнта може спостерігатися якась сплутаність свідомості, галюцинації та марення.

Діагностика гострого пієлонефриту

Велике діагностичне значення має первинний фізикальний огляд пацієнта, що включає опитування пацієнта і збір анамнезу, а також пальпацію та перкусію. Даний метод дослідження хороший тим, що не вимагає від лікаря практично ніякого спеціального обладнання, а значить, може застосовуватися в будь-яких умовах. При пальпації може бути виявлено збільшення нирки в розмірах, її рухливість, консистенція і особливості структури поверхні. При перкусії можна виявити хворобливість нирки. При гострому пієлонефриті пацієнтам показаний гінекологічний (у жінок) або ректальний огляд (у чоловіків).

Наступний етап обстеження - лабораторні дослідження сечі. Призначають загальний аналіз сечі і бактеріологічний посів. Загальний аналіз може виявити лейкоцити і білки, рідше - еритроцити (при вторинному варіанті перебігу захворювання). Бактеріологічні дослідження потрібні для визначення бактеріальних агентів, які спровокували розвиток гострого пієлонефриту. Дослідження допомагають лікарю вибрати адекватні методи антибактеріальної терапії шляхом підбору препаратів, до яких даний агент має високу чутливість.

Для діагностики і спостереження за динамікою перебігу захворювання прийнято використовувати візуалізують методи дослідження, а саме: ультразвукове дослідження, КТ та МРТ і т.д. Ці методи дозволяють лікарю точно визначити характер змін, що відбулися, поширеність патологічного процесу, виявити причину обструктивних змін верхніх відділів сечовипускального тракту. Також можуть бути візуалізовані елементи деструкції, їх розмір і характер.

Не втратили своєї актуальності і рентгенологічні дослідження. Найінформативніше з них при гострому пієлонефриті - урографія. На знімку добре видно тіні нирок, що дозволяє робити висновки про їх розмірах, структурі і наявності патологічних змін. Також застосовують інші методи рентгенологічного дослідження:

ниркова ангіографія,
нефросцінтіграфія,
ретроградна пієлоуретерографія.

При підозрі на гострий пієлонефрит необхідно провести диференціацію з приступом гострого апендициту, холециститу, аднекситу і холангіту. Тільки повний спектр діагностичних заходів дає гарантію подальшого успішного лікування.

Медикаментозне лікування гострого пієлонефриту

Якщо у пацієнта відсутні ознаки, що вказують на обструкцію сечовивідних шляхів, то йому в терміновому порядку призначається антибактеріальна терапія. Її тривалість може становити від 5 днів до двох тижнів. Переважно починати лікування з парентерального введення антибіотиків. Коли симптоми гострої фази хвороби будуть куповані, антибактеріальні препарати приймають всередину.

До сучасних антибактеріальних засобів відносять:

Фторхінолони, які мають бактерицидні властивості. До таких препаратів відносять: Левофлоксацин, Спарфлоксацин, Моксифлоксацин, Ципрофлоксацин, Ципринол, Офлоксацин, Пефлоксацин, Ломефлоксацин. Ці препарати не використовують для лікування вагітних жінок, під час годування груддю, не рекомендовано призначати їх дітям і підлітків період активного росту.

Препарати з групи бета-лактамів, це поширені амінопеніцилінів, такі як: Амоксицилін і Ампіцилін. Лікувальний ефект спостерігається відносно кишкової палички, протея, ентерококів. Однак, часто до препаратів цієї групи бактерії виробляють резистентність і тому їх рекомендують призначати для лікування пієлонефриту у вагітних жінок. Для всіх інших хворих використовують захищені пеніциліни: Амоксиклав, Флемоклав Солютаб і Сультаміціллін. Якщо пієлонефрит протікає в ускладненій формі, то застосовують карбоксіпеніцілліни: Тикарцилін, Карбеніцилін, а також уреїдопеніциліни: Піперацилін, Азлоцилін.

Цефалоспорини, які частіше за інших препаратів використовуються фахівцями для позбавлення від пієлонефриту.Це можуть бути: Цефазолін, Цефуроксим, Цефалексин, цефрадін, Цефиксим, Цефтибутен, Цефтриаксон, цефотаксим, Цефоперазон, Цефепим.

Для лікування важких внутрішньолікарняних форм пієлонефриту, а також при серйозних ускладненнях хвороби призначають аміноглікозиди: Нетилміцин, Гентамицин, Тобраміцин, Амікацин.

Крім антибіотиків, лікарями використовуються і інші протимікробні препарати, які продовжують приймати навіть після скасування антибактеріальних препаратів. Це нітрофуран: Фуразідін, Нітрофурантоїн, комбіновані протимікробні засоби: Ко-тріксомазол, 8-оксихіноліну: Нитроксолин. Вони впливають на активність мікробів, впливу на кислотність сечі.

Хірургічне лікування гострого пієлонефриту

Коли використання антибактеріальних засобів та інших препаратів виявляється неефективним, а також не вдається відновити прохідність верхніх сечових шляхів за допомогою установки катетера, необхідно оперативне втручання. Воно показано при погіршенні стану хворого. Оперують найчастіше гнійні форми захворювання: апостеми і карбункули нирки.

Характер операції часто залишається відкритим до моменту його виконання, питання вирішується при візуалізації масштабу залучення нирки в патологічний процес. Її основна мета - запобігти подальшому розвитку гнійно-запального перебігу недуги в нирці, не допустити переходу захворювання на здоровий орган, відновити нормальний відтік сечі.

Дієта при гострому пієлонефриті

Дієта при гострому пієлонефриті має на увазі дотримання жорстких правил. Завдяки їй вдається усунути больовий синдром, відкоригувати кислотність сечі. Пиття повинне бути рясним і в момент піку захворювання становити не менше 2 літрів.

Коли гострі симптоми підуть на спад, слід переходити на рослинно-молочну дієту. Сіль в харчуванні хворого обмежується. У добу її можна споживати не більше 6 г. а при ускладнених формах захворювання її зовсім виключають з раціону.

Обов'язково на столі хворого повинні бути овочі і фрукти з сечогінним ефектом: кабачки, дині, кавуни, огірки.

Під абсолютну заборону потрапляють: бульйони - м'ясні та рибні, бобові, копченості, маринади, соління, гриби, консервовані продукти, напої з газами, алкоголь, спеції і прянощі (докладніше: які продукти дозволені і заборонені при пієлонефриті).

На стадії одужання в меню хворого поступово повертають м'ясні продукти і рибу. Перші страви повинні бути вегетаріанськими. Харчування має бути дробовим, а способи обробки продуктів - щадними.

Освіта: Диплом за спеціальністю «Андрологія» отримано після проходження ординатури на кафедрі ендоскопічної урології РМАПО в урологічному центрі ЦКБ №1 ВАТ РЖД (2007 г.). Тут же була пройдена аспірантура до 2010 р