Більшість жінок, які готуються стати мамами, чули про «страшному і вражаючому» резус-конфлікт в період виношування плоду. Але дана проблема стосується тільки тих представниць слабкої статі, кров яких резус - негативна.
Резус-конфлікт при вагітності загрожує лише тим вагітним і планують вагітність, у яких негативний резус крові, та й то, далеко не в 100% випадків.
Розберемося з резус-фактором
Відомо, що людська кров складається з червоних кров'яних тілець або еритроцитів, які у відповіді за перенесення кисню, білих кров'яних тілець - лейкоцитів, що стоять на сторожі здоров'я організму, тромбоцитів, які відповідають за згортання крові і багатьох інших клітин і систем.
Резус-фактор - це D-білок, який є антигеном і локалізується на поверхні еритроцитів. У значної частини людей резус-фактор є, тоді їх кров називається резус-позитивною. наприклад:
- серед європейців налічується 85% резус-позитивних людей
- тоді як у африканців ця цифра зростає до 93%
- у азіатів до 99%
Якщо ж D-білок не виявляється, то такі люди називаються резус-негативними. Резус-фактор обумовлений генетично, так само, як колір волосся або очей, зберігається на все життя і не змінюється. Ніякої користі чи шкоди наявність, або відсутність резусную фактора не несе, це просто характерна особливість кожної людини.
Резус-конфлікт при вагітності
Що таке резус-конфлікт матері і дитини? При контакті позитивних і негативних еритроцитів, вони злипаються, що не призводить ні до чого хорошого. Втім, більш сильна резус-позитивна кров легко переносить таке втручання. Отже, у жінок з позитивним резус-фактором ніякого конфлікту на цьому ґрунті виникнути не може.
Втім, у жінок з негативним резус-фактором вагітність швидше за все буде протікати нормально. Якщо у батька дитини резус теж негативний, то і грунту для конфлікту немає. Коли виникає резус-конфлікт? Коли позитивний резус-фактор виявлено у чоловіка, кров дитини з деяким ступенем ймовірності теж матиме Rp +. Ось в цьому випадку і може виникнути резус-конфлікт.
Визначити Rp дитини без небезпечного для його здоров'я втручання можна тільки приблизно виходячи з показників батьків. Наочно це показано в таблиці. Резус конфлікт при вагітності виникає вкрай рідко, всього в 0,8%. Однак це явище загрожує дуже серйозними наслідками, тому йому і приділяється так багато уваги.
У чому причини резус-конфлікту? Позитивна кров малюка для матері з негативним Rp є серйозною загрозою, і щоб впоратися з нею, організм жінки починає виробляти антитіла, відповідно, вони вступають в реакцію з еритроцитами плоду і руйнують їх. Цей процес називається гемоліз.
Кров матері і плоду зустрічається в проміжку між маткою і плацентою. Саме в цьому місці відбувається обмін: в кров малюка надходить кисень і поживні речовини, в кров матері - продукти життєдіяльності плода. Разом з тим і частина еритроцитів як би міняються місцями. Так позитивні клітини плоду виявляються в крові матері, а її еритроцити - в крові плоду.
Таким же чином в кров малюка потрапляють і антитіла. До речі, акушери давно помітили, що резус-конфлікт при першій вагітності зустрічається значно рідше.
З чим це пов'язано? Все досить просто: при першій «зустрічі» крові матері і плоду виробляються антитіла типу IgM. Розмір цих антитіл дуже великий. Рідко і в дуже малих кількостях вони потрапляють в кров дитини, і тому не викликають проблем.
Таблиця спадкування Rp
Резус конфлікт при другій вагітності куди більш ймовірний, тому що при повторному контакті з резус-негативними клітинами крові, організм жінки виробляє антитіла вже іншого типу - IgG. Розмір дозволяє їм безперешкодно потрапляти через плаценту в організм малюка. У підсумку в його тілі триває процес гемолізу, в організмі накопичується токсин білірубін - продукт розпаду гемоглобіну.
Чим небезпечний резус-конфлікт? В органах і порожнинах малюка накопичується рідина. Такий стан призводить до порушення розвитку практично всіх систем організму. А найсумніше те, що після народження дитини, в його організмі продовжують деякий час функціонувати антитіла з крові матері, отже, гемоліз триває, стан погіршується. Це називається гемолітичною хворобою новонароджених, Скорочено ГБН.
У гострих випадках можливий викидень через резус-конфлікту. В цілому ряді випадків дане явище стає причиною невиношування. Саме тому жінкам з негативним Rp необхідно дуже уважно ставиться до свого стану і не пропускати планові відвідування гінеколога, аналізи та інші дослідження.
Симптоми резус-конфлікту
Як проявляється резус-конфлікт? На жаль, зовнішніх, помітних неозброєним оком, проявів немає. Для матері всі процеси, що протікають в її організмі і пов'язані з резус-конфліктом, абсолютно безпечні, і не мають ніяких симптомів.
Симптоми резус-конфлікту можна розглядати у плода при ультразвуковому дослідженні. В цьому випадку можна побачити скупчення рідини в порожнинах плода, набряклість, плід, як правило, знаходиться в неприродній позі: так звана поза Будди. Живіт через скупчення рідини збільшується, і ніжки малюк змушений розвести в сторони. Крім того, спостерігається подвійний контур голівки, це відбувається також через розвиток набряків. Змінюється також розмір плаценти і діаметр вени в пуповині.
Резус-конфлікт новонароджених може виливатися в одну з трьох форм хвороби: Жовтяничну, отечную і анемічну. набрякла форма вважається найважчою і найнебезпечнішою для дитини. Після народження таким дітям часто потрібно реанімація або перебування в палаті інтенсивної терапії.
Друга за складністю форма - жовтянична. Ступінь складності перебігу в цьому випадку визначається кількістю білірубіну в навколоплідних водах. Анемічна форма хвороби протікає легше всього, хоча важкість теж багато в чому залежить від ступеня анемії.
Аналіз на антитіла при вагітності
Одним із способів визначити сама наявність резус-конфлікту - аналіз на антитіла. Цей аналіз проводять всім жінкам з підозрою на резус-конфлікт. Для визначення групи ризику на початку вагітності всім робиться аналіз на резус-фактор, причому цю ж процедуру необхідно пройти і батькові дитини. Якщо поєднання резу-факторів в конкретному випадку є небезпечним, жінка раз на місяць буде здавати аналіз на резус-конфлікт, тобто, на кількість антитіл.
Починаючи з 20 тижня, якщо ситуація буде загрозливою, жінку з жіночої консультації передадуть для спостереження в спеціалізований центр. Починаючи з 32 тижня жінка буде здавати аналіз на антитіла 2 рази в місяць, а після 35 тижня - раз в тиждень аж до початку пологів.
Багато що залежить від того, на якому терміні резус-конфлікт виявлений. Чим раніше це сталося, тим більше проблем віщує така вагітність, так як ефект від резус-конфлікту має здатність накопичуватися. Після 28 тижня обмін крові між матір'ю і дитиною посилюється, а, отже, і кількість антитіл в організмі малюка збільшується. Починаючи з цього терміну, жінці приділяють особливу увагу.
Дослідження, що дозволяють визначити ступінь ураження плода
Визначити стан плода можна за допомогою цілого ряду досліджень, в тому числі і інвазивні, тобто пов'язані з певним ризиком для здоров'я плоду.З 18 тижні починають регулярно обстежувати дитину за допомогою УЗД. Фактори, на яке звертають увагу лікарі - поза, в якій знаходиться плід, стан тканин, плаценти, вени і так далі.
Перше дослідження призначається в районі 18-20 тижнів, наступне - в 24-26, потім в 30-32, ще одне в 34-36 тижнів і останнім безпосередньо перед пологами. Втім, якщо стан плоду буде оцінюватися як важкий, матері можуть призначити додаткові ультразвукові дослідження.
Ще один спосіб дослідження, що дозволяє оцінити стан малюка - це допплерометрия. Воно дозволяє оцінити роботу серця і швидкість кровотоку в кровоносних судинах плода і плаценти.
КТГ також неоціненно в питаннях оцінки стану дитини. Воно дозволяє визначити реактивність серцево-судинної системи і припустити наявність гіпоксії.
Окремо варто згадати інвазивні методи оцінки стану плода. Їх всього 2. Перше - амніоцентез - прокол плодового міхура і паркан навколоплідних вод на аналіз. Такий аналіз дозволяє визначити кількість білірубіну. У свою чергу, це дозволяє дуже точно визначити стан дитини.
Однак, пункція навколоплідної міхура - це дійсно небезпечна процедура, і в деяких випадках вона тягне за собою потрапляння інфекції в навколоплідні води, може спровокувати підтікання навколоплідних вод, кровотеча, передчасне відшарування плаценти і кілька інших серйозних патологій.
Показанням до проведення амніоцентезу є титр антитіл при резус-конфлікті 1:16, а також наявність у жінки дітей, народжених з важкою формою ГБН.
Другий метод дослідження - кордоцентоз. При цьому дослідженні проколюється пуповина і береться аналіз крові. Цей метод ще точніше визначає зміст білірубіну, крім того, саме цим методів проводиться переливання крові дитині.
Кордоцентоз також вельми небезпечний і призводить до тих же ускладнень, що і попередній метод дослідження, крім того з'являється ризик розвитку гематоми на пуповині, яка буде перешкоджати обміну речовин між матір'ю і плодом. Показання для проведення цієї процедури титр антитіл 1:32, наявність раніше народжених дітей з важкою формою ГБН або померлих дітей через резус-конфлікту.
Лікування резус-конфлікту при вагітності
На жаль, єдиним дійсно дієвим способом лікування резус-конфлікту при вагітності залишається переливання крові плоду. Це дуже ризикована операція, зате вона забезпечує значне поліпшення стан плоду. Відповідно, це дозволяє запобігти передчасні пологи.
Раніше широко використовували й інші методи лікування, такі, як плазмофероз при вагітності, пересадка шкіри чоловіка жінці, і деякі інші вважаються малоефективними, або ж зовсім не ефективними. Тому єдиною відповіддю на питання, що робити при резус-конфлікті, залишається постійне спостереження у лікаря і дотримання всіх його рекомендацій.
Розродження при резус-конфлікті
У більшості випадків вагітність, що протікає з розвитком резус-конфлікту закінчується плановими передчасними пологами. Лікарі всіма доступними способами відстежують стан дитини і приймають рішення, чи має сенс далі зберігати вагітність або для дитини буде безпечніше народиться раніше терміну.
Природні пологи при резус-конфлікті відбуваються рідко, тільки при задовільному стані плода і відсутності інших протипоказань.
При цьому лікарі постійно моніторять стан малюка, і при виникненні труднощів приймають рішення про подальше ведення пологів, часто призначають кесарів розтин.
Втім, найчастіше пологи при резус-конфлікті проходить шляхом кесаревого розтину, так як воно в даному випадку вважається більш щадним. Детальніше про кесарів розтин →
Профілактика резус-конфлікту
Профілактика резус-конфлікту при вагітності, на щастя, можлива.З цією метою жінці вводять особливу речовину - імуноглобулін. Зазвичай імуноглобулін вводять протягом 72 годин після завершення пологів, аборту, викидня, кровотечі або переливання крові дитині.
Імуноглобулін допоможе не тільки при плануванні вагітності після резус-конфлікту. У деяких випадках його вводять і в процесі вагітності на терміні близько 28 тижнів, але тільки за згодою пацієнтки.
Грудне вигодовування при резус-конфлікті
Окреме питання - годування грудьми при резус-конфлікті. Це питання дуже делікатне і єдиної думки щодо нього немає. Перш за все, лікарі оцінюють стан дитини, можливі ризики і після цього можуть рекомендувати кілька днів утриматися від грудного вигодовування, поки не виведуться всі антитіла з організму матері.
За іншими джерелами в обмеженні на вигодовуванні немає необхідності. Однак всі ці дослідження поки не підтверджені до кінця, та й оснащення наших клінік поки залишає бажати кращого. Тому заперечувати думку лікарів не варто, адже вони орієнтуються і на стан вашої дитини і на свої можливості на випадок будь-яких ускладнень.
Можна підвести підсумок: резус-конфлікт матері і плоду - це не вирок, і виносити дитину при такому діагнозі цілком можна. Більш того, Rp- у матері зовсім не означає, що вагітність призведе до резус-конфлікту. Звичайно, наслідки резус-конфлікту можуть бути дуже плачевними, проте це не привід впадати у відчай. Зрештою, з даною проблемою стикається лише 0,8% вагітних з Rp-.
Конфлікт крові може виникнути не тільки через резус-конфлікту, але і по групі крові. Але ні в тому, ні в іншому випадку не варто говорити про несумісність батьків. Досягнення імунології сьогодні такі, що в будь-якому випадку цілком можливо виносити здорового і міцного малюка.
Чому виникає резус-конфлікт при вагітності
Всі клітини людини мають рецептори на своїй поверхні, завдяки яким відбувається упізнання на «своїх» і «чужих», формуються відповідні реакції на зміни параметрів внутрішнього середовища. Еритроцити не виняток. У резус-позитивних людей вони мають особливі антигени на поверхні. У 15% населення таких білкових комплексів на еритроцитах немає. Проблема виникає в тому випадку, якщо Rh (-) жінка виношує Rh (+) малюка.
Під час вагітності формені елементи крові матері все-таки змішуються з плодовими. Це провокують, наприклад, такі фактори, як відшарування плаценти, загроза переривання, виконання кесаревого розтину. В результаті імунна система Rh (-) жінки розпізнає еритроцити малюка як чужорідні і небезпечні. При першому такому контакті формуються антитіла - клітини-пам'яті, які несуть в собі інформацію про зустріч. Цей процес називається сенсибілізацією. При повторному контакті антитіла матері реагують на антигени еритроцитів дитини, що призводить до знищення останніх. В результаті у плода розвивається анемія, порушується робота внутрішніх органів. Для організму жінки це теж не проходить безслідно.
Крім такої реакції на резус-антигени, можливі подібні відповіді по іншим відмінностям в крові матері і дитини - за системою АВО, Даффі, Кідд, Лютеран - їх дуже багато. Але найважче протікає саме резус-несумісність, тому клінічно виділені протоколи ведення таких жінок, способи профілактики резус-сенсибілізації під час вагітності та пологів.
Таблиця резус-конфлікту при вагітності явно демонструє, що такі ускладнення виникають тільки у жінок з Rh (-), коли у чоловіка Rh (+). Імовірність народження малюка з наявністю Rh (+) 45-55%, такий же і ризик конфлікту між ним і мамою.
Таблиця - Як припустити ймовірність резус-конфлікту при вагітності
передумови
Резус-імунізація жінки відбувається тільки під час вагітності.При цьому не враховуються беруться не тільки ті, які закінчилися пологами, але і мимовільні викидні, аборти (хірургічні, медикаментозні і вакуум), що не розвивається і навіть позаматкові вагітності. З наступної таблиці видно, як зростає ризик резус-конфлікту після різних станів, пов'язаних з вагітністю.
Імовірність кровозмішення підвищується при виконанні інвазивних діагностичних процедур, наприклад, амніоцентезу, пункції ворсин хоріона, кордоцентеза. Вони виконуються з метою виключення серйозних хромосомних вад на терміни до 18-20 тижнів.
Єдиний варіант резус-сенсибілізації ще до вагітності - переливання несумісної по резус-фактору крові. Але таке сьогодні - казуїстичний випадок, правила і етапи переливання чітко регламентовані, перед ним завжди проводяться проби на сумісність. З огляду на вищенаведене, важливо Rh (-) жінкам проводити профілактику резус-імуноглобуліном у всіх представлених випадках, а не тільки після пологів.
Таблиця - Статистика ймовірності резус-конфлікту
Імовірність сенсибілізації зростає під час виношування, якщо жінка хворіє на інфекційні захворювання, наприклад, ГРВІ, грип, статеві інфекції.
Як виявити стан
Імунологічна сенсибілізація в більшості випадків не позначається на самопочутті жінки. Рідко спостерігаються симптоми, схожі з проявами гестозу - набряки, підйоми тиску і порушення функції нирок. Тому вкрай важливо у Rh (-) жінок проводити скринінгову діагностику на наявність резус-антитіл протягом всієї вагітності.
визначення антитіл
Даний аналіз називається проба (реакція) Кумбса. До 30 тижнів досить здачі його раз на місяць, з 32 до 35 - два рази, з 35 кожні сім-десять днів. У нормі антитіл не повинно визначатися, при їх виявленні кількість досліджень збільшується аж до щоденного забору крові.
На ранніх термінах (до 18-20 тижнів) по УЗД вкрай складно помітити ознаки резус-конфлікту у плода. У другому і третьому триместрах ультразвукове дослідження є одним з безпечних і інформативних методів визначення стану плода. Найбільш важливе значення відводиться наступними показниками.
- Товщина плаценти і води. Для кожного терміну вагітності характерні певні розміри «дитячого місця». Приблизно в 32-35 тижнів плацента досягає 3 см і залишається такою до моменту пологів. Перевищення товщини плаценти на 5-10 мм від покладеного в даному терміні свідчить або про набряк тканин, або про хронічної плацентарної недостатності. Ще одна ознака імунологічного конфлікту - багатоводдя, часто це перший сигнал резус-конфлікту при вагітності.
- Асцит, гідроторакс у плода. При резус-конфлікті у дитини внутрішньоутробно починає накопичуватися рідина в вільних порожнинах. В першу чергу в черевній і плевральній, потім в серцевій сумці. Після цього набрякають стінки кишечника, м'які тканини всього тіла і кінцівок. Це пряме свідчення загрозливого стану для малюка.
- Спленомегалія і гепатомегалія. В результаті конфлікту відбувається знищення червоних кров'яних клітин плоду. Це призводить до збільшення розмірів печінки і селезінки, так як вони безпосередньо беруть участь в процесах кровотворення.
- Порушення кровотоку. Для визначення швидкості надходження крові через плаценту малюкові використовується допплерометрия. При виконанні такого УЗД жінка не помічає різниці між ним і звичайною процедурою. Швидкість крові вимірюється в маткових артеріях, мозкової артерії плода і судинах пуповини.
амніоцентез
Амніоцентез - пункція амніотичної порожнини через передню черевну стінку для отримання навколоплідних вод і подальшого їх дослідження. При підвищенні рівня білірубіну в крові плоду збільшується його вміст в навколоплідних вод, куди він потрапляє разом з виділеннями нирок малюка.
Визначення білірубіну в водах за допомогою спеціальних спектрофотометрів свідчить про резус-конфлікті матері та дитини.
чим небезпечне
Розвиток резус-конфлікту при вагітності несе найбільш негативні наслідки для дитини, а не для мами. Адже це організм жінки намагається «атакувати» чужорідні, на його думку, клітини. Несвоєчасно надана допомога призведе до внутрішньоутробної загибелі плоду або ранньої неонатальної смерті (відразу після пологів). Можливі такі ускладнення.
- Гемолітична хвороба новонародженого. Ступінь тяжкості залежить від рівня гемоглобіну крові у дитини. Основне прояви - жовтяниця. Крім того, збільшена печінка і селезінка, може накопичуватися рідина в вільних порожнинах. При цьому мова про грудне годування при таких дітей навіть не йде, так як воно може провокувати посилення симптомів.
- Поразка нервової системи. Зі зруйнованих еритроцитів вивільняється білірубін, який накопичується в жирах (ліпідах). У внутрішньоутробному періоді і відразу після народження це призводить до накопичення білірубіну в нервовій тканині, де рівень ліпідів високий. Поразка нервової системи може загрожувати розвитком ДЦП, затримки в розумовому і фізичному розвитку, коми і загибелі малюка.
- Порушення роботи інших органів. Надлишковий вміст білірубіну в крові дитини тягне дисфункції серця, печінки, селезінки, шлунково-кишкового тракту. Ступінь вираженості порушень залежить від тяжкості анемії і резус-конфлікту.
З огляду на те, чим небезпечний резус-конфлікт при вагітності, важливо визначати групи ризику вагітних і своєчасно проводити діагностику стану.
Що робити при титрах
Лікування резус-конфлікту під час вагітності багато в чому залежить від терміну, в якому були виявлені підвищені рівні антитіл. Тактика ведення у всіх випадках індивідуальна.
- До 12 тижнів. Виявлений конфлікт резус-фактора під час вагітності в такому терміні не завжди говорить про патологію під час даного виношування. Якщо жінка недавно народила, є ймовірність, що титри залишилися від попередньої вагітності. Наприклад, таке буває при новій вагітності від іншого чоловіка теж з негативним резус-фактором. Якщо ж титри вже утворилися до еритроцитів плода, якого жінка виношує, прогноз в такому випадку вкрай несприятливий.
- До 20 тижнів. Формування резус-конфлікту в цьому терміні також тягне серйозні порушення з боку плода. Залежно від вираженості симптомів вирішується питання про переривання вагітності.
- До 30 тижнів. При виявленні підвищеного титру антитіл в другому триместрі проводиться лікування, спрямоване на максимально можливе пролонгування вагітності. При погіршенні стану плода на тлі проведеної терапії вирішується питання про дострокове пологах.
- Після 30-32 тижнів. Найчастіше резус-конфлікт виявляється саме в цей період. Завдання лікарів - компенсувати стан плода хоча б до 34, краще до 36-37 тижнів, після чого проводиться розродження.
варіанти лікування
Всі лікарські засоби, які використовуються при резус-конфлікті, спрямовані на поліпшення кровопостачання плода і захисту клітин головного мозку від токсичного впливу білірубіну. Однак доцільно їх використовувати з метою профілактики. Для лікування резус-конфлікту використовуються інвазивні методи.
- Плазмаферез. При цьому проводиться забір крові вагітної, з якої отримують 200-300 мл плазми. Формені елементи повертають в кровоносне русло, а відсутній обсяг заповнюють іншими розчинами, наприклад, колоїдними, білковими. Плазмаферез можна проводити не частіше ніж один раз на тиждень під жорстким контролем титру резус-антитіл.
- Гемосорбция. Метод має на увазі очищення крові вагітної в результаті пропускання її через систему фільтрів. Схожі методи застосовуються при нирковій недостатності.
- Переливання крові . При середнього та тяжкого ступеня вираженості резус-конфлікту за показаннями проводиться заменное внутрішньоутробне переливання крові плоду через судини пуповини. Для початку виконується кордоцентез, визначаються всі основні показники, після чого вводиться необхідну кількість сумісної крові. Відсоток ускладнень (наприклад, передчасних пологів, вилиття вод, відшарування плаценти) коливається в межах 1-5%.
Як проводиться профілактика
Профілактика резус-конфлікту проводиться до вагітності, під час неї і потім після пологів. Основа попередження проявів імунологічної несумісності - виняток станів, коли може відбуватися сенсибілізація організму жінки, а при появі їх ймовірності - використання анти-Д-резус-імуноглобуліну. Це своєрідна вакцина від резус-конфлікту, ефективність якої підтверджують відгуки лікарів і жінок.
Як резус-імуноглобулін може захистити від конфлікту
Резус-імуноглобулін - компонент плазми крові людини, його отримують від людей-донорів. Імуноглобулін здатний зв'язувати резус-позитивні еритроцити плоду, які потрапляють в кровотік до того моменту, поки вони будуть «помічені» імунною системою жінки. Тому важливо проводити профілактику своєчасно - протягом 72 годин після передбачуваного епізоду «кровесмешіванія». Показання для введення Анти-Д-резус-імуноглобуліну резус-негативним жінкам такі:
- після пологів Rh (+) плодом,
- після переривань вагітності, в тому числі не розвивається,
- після ектопічної (наприклад, трубної) вагітності,
- після проведення амніоцентезу, біопсії ворсин хоріона,
- після травматичних пошкоджень при виношуванні.
Під час виношування препарат вводиться за бажанням жінки і при наявності показань, наприклад, якщо був резус-конфлікт при попередній вагітності. У цьому випадку показано введення резус-імуноглобуліну на пізніх термінах - в 28 тижнів і при необхідності - в 34 тижні. Стандартна доза - 250 мкг, однак, вона може варіювати в залежності від термінів, перебігу вагітності та пологів (наприклад, після кесаревого розтину краще подвоїти або навіть потроїти дозування).
медикаментозна терапія
Використовуються групи ліків, які не можуть запобігти резус-конфлікт, але знижують ймовірність негативних наслідків для плода. Найчастіше використовуються такі підходи.
- Схема 1. Аскорбінова кислота (5%) 5,0 мл + глюкози (40%) 20 мл + 100 мг «Кокарбоксилази» + 2, 0 мл «сігетін» (1%). Проводиться внутрішньовенне введення один раз на добу протягом 10-14 днів.
- Схема 2. «Рутин» 0,02 г + «Метіонін» 0,25 г + вітамін Е 200 мг. Доповнити препаратами кальцію і заліза. Препарати приймаються раз на добу, крім заліза - тричі на день. Курс - 10-14 днів.
- Схема 3. Прийом антигістамінних препаратів. Наприклад, «Супрастин» 0, 025 г на ніч.
- Схема 4. Кислородотерапия за допомогою спеціальних назальних катетерів, з'єднаних з джерелом кисню.
Використовуються або кілька схем разом, або поетапна профілактична терапія. Краще проводити таке лікування в критичні терміни - 10-12, 16-18, 24-26, 32-35 тижнів.
Негативний резус-фактор при вагітності ще не є однозначним свідченням виникнення проблем, пов'язаних і несумісністю між жінкою і плодом. Однак з огляду на те, як проявляється резус-конфлікт при вагітності і які наслідки можливі, слід проводити заходи, спрямовані на профілактику виникнення даних станів і своєчасне виявлення патології.
Резус: загальні поняття
В організмі кожної людини присутні специфічні антитіла, що визначають резус-приналежність його крові. Резус являє собою набір з 50 особливих антитіл - білків, розташованих на еритроцитах. У практичній медицині найбільше значення мають антитіла групи D. Саме ці білки визначають резус кожної людини.
Резус-фактор встановлюється в момент зачаття дитини і не змінюється протягом життя. 85% людей є власниками білка D і вважаються резус-позитивними (Rh +). Решта 15% населення земної кулі позбавлені специфічного білка і вважаються резус-негативними (Rh-).
У звичайному житті резус-фактор не має ніякого значення. І резус-позитивні, і резус-негативні люди однаково часто хворіють різними хворобами. Чи не впливає резус і на зачаття дитини. Проблеми виникають лише у резус-негативних жінок під час вагітності. Доведено, що відсутність важливого білка може фатально позначитися на розвитку плоду при певних обставинах.
Екскурс в генетику
Резус ембріона закладається в момент зачаття і визначається резусом його батьків:
На підставі цих даних можна зробити кілька висновків:
- У резус-позитивної жінки конфлікт не розвивається ніколи, і резус плода не має ніякого значення.
- У резус-негативної жінки може народитися дитина Rh + або Rh-.
- Якщо Rh- мати виношує Rh- дитини, конфлікту не буде.
Резус-конфлікт виникає в одному-єдиному випадку: коли резус-негативна жінка вагітна резус-позитивним плодом.
Причини резус-конфлікту
Суть проблеми полягає в тому, що в крові Rh- жінки відсутні специфічні антитіла, тоді як на еритроцитах Rh + ембріона вони присутні. Під час гестації кров матері і дитини неминуче змішується. Антитіла плода потрапляють в кровотік матері. Тут вони сприймаються як якийсь чужорідний об'єкт. Імунна система жінки намагається захистити організм від впровадження чужака, і робить все, щоб від проблеми позбутися. Саме цим пояснюються всі клінічні прояви резус-конфлікту при вагітності.
Резус-антитіла, які проникли в кровотік жінки, дуже агресивні. Вони абсолютно безпечні для матері, але представляють реальну загрозу здоров'ю та життю плода. При цьому перша вагітність для Rh- жінки зазвичай закінчується благополучно. Імовірність розвитку резус-конфлікту виникає переважно в другу і наступну вагітність.
Чому при першій вагітності ризик резус-конфлікту мінімальний? Вся справа в тому, що час гестації плід надійно захищений від безпосереднього контакту з кров'ю матері. При першій вагітності виробляються антитіла класу M (YgM), які не здатні пройти через гематоплацентарний бар'єр і потрапити до плоду. Надалі при повторному контакті (другої вагітності) формуються антитіла класу G (YgG), які легко проходять через плаценту, проникають в кровотік плоду і роблять свій негативний вплив.
Попадання резус-позитивних антитіл в кровотік жінки відбувається в наступних ситуаціях:
- під час пологів,
- при абортах, викидні,
- при позаматкової вагітності (в момент її переривання).
Ризик виникнення антитіл збільшується в таких ситуаціях:
- в разі відшарування плаценти і кровотечі під час вагітності,
- при інвазивних маніпуляціях під час вагітності (амніоцентез, кордоцентез, біопсія хоріона),
- при травматичних пологах,
- при ручному відділенні плаценти,
- під час кесаревого розтину.
У всіх цих ситуаціях відбувається потрапляння в материнський кровотік великої кількості еритроцитів плоду, що несуть Rh + антитіла. Можливо також утворення антитіл при переливанні резус-позитивної (несумісною) крові жінці. Таке явище називається резус-сенсибілізація.
У більшості випадків імунізація жінки відбувається в перших пологах. Дитина при цьому народжується здоровим, але в організм матері проникають резус-антитіла. Одного разу з'явившись, вони залишаються в кровотоці назавжди. Позбутися від резус-антитіл неможливо. При повторній вагітності ці антитіла швидко розпізнають Rh + плід і подадуть сигнал імунній системі. Саме тому повторна вагітність Rh + плодом призводить до розвитку серйозних ускладнень аж до її переривання.З кожною наступною вагітністю тяжкість можливих наслідків зростає.
Симптоми у жінок
Специфічні прояви резус-конфлікту відсутні. Майбутня мама не помічає ніяких змін у своєму стані. Самопочуття жінки не порушується. Без лабораторної діагностики та УЗД визначити патологію на підставі одних лише клінічних симптомів неможливо.
Деякі фахівці говорять про існування «дзеркального синдрому». Є думка, що при наростанні антитіл в крові у жінки виникають характерні симптоми гестозу як ознака порушення адаптації організму до вагітності. Відзначається поява набряків, підвищення артеріального тиску, погіршення загального стану. В даний час зв'язок цих ознак з резус-конфліктом не доведена, тому орієнтуватися на них не варто.
Наслідки для плода
Резус-конфлікт представляє певну загрозу для дитини. Зростання агресивних антитіл призводять до порушення життєво важливих функцій плода і загрожують розвитком наступних ускладнень:
- мимовільний викидень,
- передчасні пологи (після 22 тижнів),
- ГБП - гемолітична хвороба плода,
- ГБН - гемолітична хвороба новонародженого.
Перші два ускладнення слід розглядати як прояви ГБН, однак не завжди вдається з'ясувати точну причину переривання вагітності.
Гемолітична хвороба плода та новонародженого
Проходячи через гематоплацентарний бар'єр і проникаючи в кровотік плоду, Rh + антитіла вступають в специфічну реакцію з антигенами плода, що знаходяться на еритроцитах. В результаті всіх цих дій розвивається гемоліз - руйнування еритроцитів, і запускається ланцюжок патологічних реакцій:
- Масивний гемоліз призводить до зниження кількості еритроцитів і розвитку анемії.
- Анемія провокує гіпоксію плода.
- Постійна загибель еритроцитів змушує печінку і селезінку плода працювати в посиленому режимі, в результаті чого ці органи збільшуються в розмірах.
- Зростає навантаження на нирки, що призводить до їх недостатності аж до повного припинення їх функції.
- Спостерігається пошкодження клітин головного мозку плода.
Гемолітична хвороба дає про себе знати в другій половині вагітності. Патологія виявляється при проведенні УЗД. Прогресування хвороби веде до формування важких патологій у плоду та народження хворої дитини. Якщо печінка, нирки та інші внутрішні органи не справляються з навантаженням, відбувається загибель плода на будь-якому терміні вагітності.
Досить часто резус-конфлікт проявляється після народження дитини. Такий стан носить назву гемолітичної хвороби новонародженого (ГБН). Симптоматика схожа з ГБП, оскільки початкові симптоми патології відзначаються ще в період внутрішньоутробного розвитку.
Форми гемолітичної хвороби (ГБ):
Анемічна форма
Найлегший варіант перебігу ГБ. При цій формі зазначається:
- зниження рівня еритроцитів з розвитком анемії і супутньої гіпоксії плода,
- незначне збільшення печінки і селезінки.
Протягом першого тижня життя малюка відзначається блідість шкірних покривів. Загальний стан немовляти не порушується. Анемія досить добре піддається корекції. Надалі ця форма ГБ практично не позначається на розвитку дитини.
жовтянична форма
- анемія,
- рання жовтяниця новонародженого (до 2-го дня життя),
- збільшення печінки і селезінки.
Внутрішньоутробно ця форма патології практично ніяк не виражена. Всі основні зміни виникають після народження дитини. Жовтяниця говорить про швидкому розпаді гемоглобіну і збільшення в крові продукту його руйнування - білірубіну. Стан немовляти погіршується, відзначається неврологічна симптоматика. Проводиться лікування в умовах спеціалізованого відділення або в реанімації.
набрякла форма
Найважчий варіант перебігу ГБ. Перші симптоми відзначаються ще в період внутрішньоутробного розвитку.Масивний гемоліз еритроцитів призводить не тільки до анемії, але і супроводжується набряком всіх тканин. Дитина народжується у вкрай важкому стані з порушенням функції життєво важливих органів. Прогноз несприятливий, однак за певних умов вдається врятувати життя дитини. Нерідко набрякла форма призводить до дострокового переривання вагітності.
Лабораторні дослідження
Всі жінки, що постають на облік у зв'язку з вагітністю, три рази здають кров на визначення групи крові і резус-приналежності:
- при першій явці,
- на терміні 30 тижнів,
- перед пологами.
У разі виявлення Rh- аналіз проводиться щомісяця. Обов'язково визначається титр антитіл в динаміці. Абсолютна величина титру особливого значення не має. Лікар звертає увагу на швидкість росту антитіл. Занадто швидке зростання або стрибкоподібне зміна титру антитіл може вказувати на розвиток ускладнень. Регулярний контроль за рівнем антитіл допомагає вчасно помітити почався резус-конфлікт і попередити розвиток небажаних наслідків.
Стан плоду оцінюється під час УЗД. Перші ознаки ГБП можна виявити на терміні 18-21 тиждень, під час проведення другого ультразвукового скринінгу. Подальша тактика залежатиме від різних чинників:
- При відсутності резус-сенсибілізації (за даними аналізу крові, т. Е. За відсутності антитіл в крові матері) повторне УЗД проводиться на терміні 32-34 тижні (III скринінг).
- У разі резус-сенсибілізації і задовільному стані плода показаний ультразвуковий контроль кожні 2 тижні.
- При виявленні ГБП УЗД виконується кожні 3-7 днів (за показаннями - щодня).
Ультразвукові ознаки ГБП:
- збільшення товщини плаценти на 0,5 см і більше (по відношенню до норми на даному терміні вагітності),
- збільшення розмірів печінки і селезінки,
- многоводие,
- розширення вени пуповини більше 10 мм (додаткова ознака).
Точно виставити діагноз можна тільки при набряку ГБП. У цьому випадку відзначається виражене збільшення печінки і селезінки, асцит, значна товщина плаценти (до 6-8 см). Відбувається збільшення серця в розмірах. Діагностується випіт в плевральній порожнині, набряклість стінок кишечника, підшкірної клітковини голови, кінцівок плода.
Велике значення має визначення швидкості кровотоку в середній мозковій артерії при допплерометрії. Збільшення цього показника більш ніж на 1,5 МОМ для конкретного терміну вагітності говорить про важкій анемії. В цьому випадку показана додаткова инвазивная діагностика.
інвазивні процедури
Для оцінки стану плода показано:
- амніоцентез - паркан навколоплідних вод (з 16 тижнів),
- кордоцентез - забір пуповинної крові (з 18 тижнів).
Кордоцентез - точний метод діагностики ГБП. Застосовується і для оцінки ступеня тяжкості патології. Єдиним показанням для проведення цієї процедури є виявлена по УЗД важка анемія. В цьому випадку кордоцентез служить не тільки для діагностики, але і для лікування (внутрішньоутробне переливання крові). В інших ситуаціях кордоцентез не показаний, так як таке втручання саме по собі збільшує ризик сенсибілізації і зростання антитіл.
Під час кордоцентеза отриману порцію крові досліджують, визначають рівень гемоглобіну, гематокриту, білірубіну. Отримані дані звіряються з нормою для кожного терміну вагітності.
неінвазивна діагностика
Визначення резус-фактора плоду по крові матері - сучасна процедура, що застосовується в багатьох прогресивних клініках. Жінка здає кров на аналіз, і в отриманому матеріалі виявляються фетальні еритроцити. У лабораторії визначаються група крові та резус-фактор плоду. Встановлення Rh- крові плоду в ранні терміни вагітності дозволяє уникнути призначення небезпечних інвазивних процедур і тим самим істотно знизити ризик можливих ускладнень.
принципи терапії
Специфічна терапія резус-конфлікту не розроблена.До недавнього часу практикувалися такі методи, як плазмоферез і гемосорбція, але вони були визнані неефективними. Медикаментозних засобів, здатних змінити рівень антитіл в крові матері або знизити ймовірність розвитку ГБП, не існує.
Єдиний метод, що дозволяє компенсувати виниклу важку анемію у плода, - це внутрішньоутробне переливання крові. Маніпуляція проводиться в ході кордоцентеза. Після отримання матеріалу проводяться необхідні лабораторні дослідження, визначається обсяг еритроцитарної маси для переливання. Вводяться еритроцити 0 (I) групи крові Rh-. Після завершення гемотрансфузії проводиться контрольний забір крові і повторне визначення потрібних показників.
При необхідності процедура робиться повторно аж до 34-го тижня вагітності. Далі вирішується питання про можливе пологах.
Пологи при резус-конфлікті
Оскільки операція збільшує ризик подальшої сенсибілізації і масивного потрапляння еритроцитів плоду в кровотік матері, пологи намагаються вести через природні родові шляхи. Показаннями для кесаревого розтину можуть бути такі стани:
- важкий стан плода при ГБП,
- незріла шийка матки,
- наявність екстрагенітальної патології чи інших факторів.
профілактика
Специфічна профілактика резус-конфлікту передбачає своєчасне ведення антирезусного імуноглобуліну в певних ситуаціях:
- При вагітності Rh + плодом на терміні 28 тижнів.
- У природних або оперативних пологах (максимальний термін - 72 години після пологів).
- Після самовільного викидня, штучного аборту, що урвалася позаматкової вагітності протягом 72 годин.
- При проведенні будь-яких інвазивних маніпуляцій під час гестації.
Антірезусний імуноглобулін вводиться внутрішньом'язово один раз (дозування 300 мг). Рекомендується провести профілактику протягом перших годин після пологів, аборту та ін. Максимально можливий термін для введення препарату - 72 години.
- Збереження першої вагітності у Rh- жінки.
- Грамотна контрацепція.
- Відмова від абортів.
- Переливання крові з урахуванням резус-фактора.
Чому так важливо зберегти першу вагітність? У більшості випадків імунізації при першій вагітності не відбувається, і жінка може без проблем народити здорову дитину. При другій і наступних вагітностях ризик розвитку ГБП істотно збільшується (без специфічної профілактики). У тому випадку, якщо жінка робить аборт в першу вагітність і не вводить антірезусний імуноглобулін, вона має всі шанси залишитися без дітей в майбутньому.
В даний час розроблена програма ЕКО, що дозволяє народити здорову дитину навіть у важких випадках. ЕКО показано при резус-сенсибілізації і попередньої загибелі плоду або новонародженого. У цьому випадку попередньо відбираються ембріони з Rh- кров'ю, і саме вони підсаджуються в матку. При такому розкладі резус-конфлікту не спостерігається, і жінка може благополучно виносити вагітність.
Вагітність і резус-конфлікт
Багато хто чув про те, що іноді під час вагітності виникає резус-конфлікт, і що це може бути чревате досить плачевними наслідками для дитини. Чи так це насправді?
Щоб зрозуміти сутність резус-конфлікту, необхідно трохи заглибитися в властивості основних носіїв резус-фактора - еритроцитів (червоних кров'яних тілець).
Було відмічено, що при змішуванні крові однієї людини з кров'ю інших людей еритроцити можуть склеюватися (агглютинироваться) в невеликі грудочки. Однак деякі види крові при змішуванні не давали такої реакції. З'ясувалося, що в еритроцитах присутні особливі речовини - агглютіногени, а в плазмі крові - аглютиніни.
Крім агглютиногенов, в еритроцитах були виявлені додаткові речовини, які назвали резус-фактором.Кров людини, у якого присутній резус-фактор, називають резус-позитивною, і, навпаки, про кров, в якій немає резус-фактора, кажуть, що вона резус-негативна.
Таких резус-негативних людей в світі трохи більше 15%. При першому переливанні їм крові відповідної групи, але без урахування резус-фактора, ніяких видимих змін в організмі не відбувається. Тим часом в крові активно виробляються специфічні речовини (гемолізини), які при повторному переливанні крові викликають масове склеювання еритроцитів з розвитком гемотрансфузійного шоку.
Приблизно така ж ситуація виникає у жінки з резус-негативною кров'ю, яка вагітна резус-позитивним плодом. За законами генетики плід успадковує резус-фактор або батька, або матері. Якщо плід отримав від батька резус-позитивну кров, і при цьому жінка не має резус-фактора, виникає стан під назвою резус-конфлікт. Фактично, негативна по резусу кров матері бореться з резус-позитивною кров'ю плода, і виробляє імунні речовини - антирезус-аглютиніни.
До речі, якби плід успадкував негативний резус від матері, то резус-конфлікт не розвинувся б. Точно так само йде справа і в тому випадку, якщо дитина резус-негативний, а мати - резус-позитивна.
Існують навіть спеціальні таблиці, де враховуються всі варіанти успадкування резус-фактора і групи крові батьків. Ці таблиці допомагають лікарям визначити ймовірність виникнення резус-конфлікту і передбачити розвиток даної патології. 
Якщо вагітність у жінки перша, то антирезус-аглютиніни виробляється незначна кількість, і істотної шкоди плоду немає. Але з кожною наступною вагітністю рівень імунних речовин в крові матері наростає. Вони проникають в плаценту і далі, в кров'яне русло плоду, де викликають склеювання еритроцитів. В результаті можливо два варіанти результату - або плід гине в утробі матері, або він народжується з гемолітичною хворобою різного ступеня вираженості.
В даний час медики навчилися запобігати резус-конфлікт матері і дитини, і в 90-97% випадків вдається врятувати життя дитини.
Наслідки резус-конфлікту при вагітності
Для жінки резус-конфлікт не представляє небезпеки ні під час вагітності, ні в наступні роки її життя. Тим не менш, вона повинна пам'ятати про те, що її кров резус-негативна, і при виникненні необхідності переливання крові або оперативного втручання жінка повинна попереджати про це лікарів. Це слід робити для того, щоб не розвинувся гемотрансфузійний шок, про який згадувалося вище.
У плода резус-конфлікт може проявитися у вигляді важкої патології - гемолітичної хвороби новонароджених, дитячого церебрального паралічу, епілептичної хвороби. Деякі діти згодом розвиваються гірше своїх однолітків, як у фізичному, так і в психічному відношенні.
Однак можливий і легкий варіант гемолітичної хвороби, коли спостерігається лише незначна жовтяниця і невеликі зміни в печінці і селезінці. Ці порушення досить легко і швидко коригуються, і в подальшому дитина росте і розвивається відповідно до віку.
Зустрічаються також випадки, коли у дитини взагалі не виникає жодних наслідків після резус-конфліктної вагітності. Це пояснюється тим, що далеко не завжди материнські антитіла до резус проникають через плаценту в кров плоду. Особливо це стосується першої вагітності, але такий варіант можливий і при другій і навіть третій вагітності.
Резус-конфлікт при першій вагітності
Резус-конфлікт далеко не завжди виявляється при першій вагітності. Лише у одного з 20 дітей з резус-позитивною кров'ю, народжених від резус-негативних матерів, розвивається гемолітична хвороба або інші ускладнення.Також описано випадки, коли у резус-негативної матері навіть після багаторазових переливань крові, несумісної по резус-фактору, що не виникала вироблення антитіл. Отже, ймовірність виникнення резус-конфлікту існує, але він виникає не так часто, як прийнято вважати.
У більшості випадків при першій вагітності розгорнутого резус-конфлікту не виникає. Починаючи з 8 тижні вагітності в крові жінки відбувається повільне накопичення антитіл до позитивного резус-фактору плода, але ці антитіла не встигають зробити істотного впливу, і в результаті дитина народжується здоровою.
Однак, якщо перша вагітність закінчується абортом, або проводиться оперативне розродження, або ручне відділення плаценти, або виникає кровотеча в пологах, тоді в кровотік жінки спрямовується велика кількість резус-позитивних еритроцитів плода. В цьому випадку достатнім буде навіть нетривалий контакт матері з 5-10 мл крові плоду. Отже, в крові жінки утворюється велика кількість антитіл, які самі по собі нікуди не зникають, а продовжують в ній циркулювати.
Потрібно пам'ятати, що навіть якщо перша вагітність мала щасливий кінець, і народилася здорова дитина, концентрація антитіл в крові матері залишається на високому рівні. Як же настав нової вагітності резус-позитивним плодом кількість антитіл тільки збільшується.
Резус-конфлікт при другій вагітності
З кожною наступною вагітністю концентрація антитіл антирезус в крові жінки зростає (мова йде про повторній вагітності резус-позитивним плодом). При спадкуванні плодом негативного резусу (як у матері) резус-конфлікт неможливий, і вагітність буде розвиватися класично.
Отже, в організмі жінки знову починають вироблятися антирезус-антитіла, і їх кількість значно більше, ніж при першій вагітності. Тепер вони здатні проникати через плаценту в кров плода і викликати руйнування еритроцитів, тобто виникає гемолітична хвороба. Чим більше зруйновано еритроцитів, тим сильніше страждає від гіпоксії (нестачі кисню) головний мозок і інші органи плоду. Печінка і селезінка, прагнучи компенсувати недолік еритроцитів, збільшуються в розмірах.
При важких формах гемолітичної хвороби, коли печінка і селезінка не справляються, а головний мозок практично не отримує кисню, найбільш вірогідним результатом може стати внутрішньоутробна загибель плода. Але все ж для другої вагітності більш характерне народження дитини із середньотяжким і легкими формами гемолітичної хвороби.
Резус-конфлікт при третю вагітність
При настанні третьої вагітності резус-позитивним плодом вірогідність розвитку резус-конфлікту дуже висока. До речі, в поняття вагітності входять всі випадки зачаття, при цьому не має значення, ніж вони завершилися - пологами або ж абортом, викиднем і т.д.
Зазвичай всім жінкам з високим або зростаючим рівнем антитіл проводять спеціальне лікування, яке пом'якшує прояви гемолітичної хвороби у плода і запобігає розвитку більш важкої патології.
Але, з огляду на, що до третьої вагітності титр антитіл в крові жінки вже досяг апогею, ймовірність розвитку ускладнень у плода значна. І навіть своєчасно проведене лікування далеко не завжди може мінімізувати ризики. У тих випадках, коли лікарі бачать, що титр антитіл стрімко збільшується, і зростає небезпека розвитку внутрішньоутробної патології, жінці рекомендується дострокове розродження.
Ведення вагітності при резус-конфлікті
Під час першого відвідування жіночої консультації (але не раніше 12 тижня) у вагітної завжди беруть кров для визначення групи крові і резус-фактора. У разі виявлення у неї резус-негативної крові проводиться визначення резус-фактора і у чоловіка. Якщо ж чоловік резус-позитивний (тобтоіснує великий ризик розвитку резус-конфлікту), жінку ставлять на окремий облік. Їй пропонується регулярно здавати аналізи крові для визначення титру антирезус-антитіл, проходити планові УЗД, а при необхідності і інші методи дослідження (кордо- і амніоцентез) в перинатальних центрах.
Головна мета спостереження в спеціалізованих центрах - запобігти підвищенню титру антитіл в крові матері і загибель плода. Якщо у плода виявляється важка форма гемолітичної хвороби, проводять обмінне переливання крові. Для цього під контролем УЗД роблять прокол передньої черевної стінки матері, і в судини пуповини вводять еритроцитарної масу, яка дозволяє знизити навантаження на печінку і селезінку плода і зняти внутрішньоутробну гіпоксію.
Вагітність після резус-конфлікту
Чи можлива звичайна, неускладнена резус-конфліктом вагітність після невдалих в цьому відношенні минулих вагітностей? Так, можлива, але за певних умов. Перш за все, в тому випадку, коли резус-негативна мама завагітніє таким же резус-негативним дитиною. В цьому випадку обидва учасники процесу будуть резус-негативні, отже, конфліктувати не буде кому і нема чого.
По-друге, "спокійна" вагітність може розвиватися за умови, що під час і після попередньої вагітності жінці був своєчасно введений антірезусний імуноглобулін. Іншими словами, якщо на 28 і 32 тижні минулої вагітності, а також протягом 48-72 годин після пологів була проведена вакцинація імуноглобуліном, ймовірність того, що наступна вагітність не буде обтяжена резус-конфліктом, дуже висока. У цьому випадку ймовірність резус-конфлікту буде дорівнює всього лише 10%.
Жінка, що має резус-негативну кров, і як наслідок, теоретичну небезпеку резус-конфлікту, не повинна відмовлятися від вагітності, і вже тим більше переривати її. При нинішніх знаннях про цю патологію і рівні медичного контролю резус-конфлікт - не вирок!
Єдине, чого повинна уникати жінка - абортів і переливань крові без прикриття антирезусного імуноглобуліном. Таким чином, вона захистить свою майбутню дитину і себе від розвитку резус-конфлікту.
Планування вагітності при резус-конфлікті
Планування вагітності при резус-конфлікті мало чим відрізняється від будь-якої іншої вагітності. Однак резус-негативна жінка повинна більш відповідально підходити до термінів постановки на облік в жіночій консультації і своєчасно проходити необхідні обстеження, а також виконувати всі лікарські рекомендації і призначення.
Ставати на облік слід до 12 тижня вагітності, щоб у лікаря залишався час ретельно спланувати ведення такої пацієнтки. В цей же період визначається група крові та резус-фактор жінки. При підтвердженні відсутності резус-фактора в крові у жінки обов'язково перевіряється кров чоловіка.
Дослідження жінки повторюють на 18-20 тижні, і якщо титри антитіл наростають, призначається відповідне лікування (антірезусний імуноглобулін), а також здійснюється ретельний моніторинг стану плода. Надалі визначення антитіл в сироватці крові проводиться раз на місяць, а за місяць до запланованих пологів - здійснюється щотижня.
А що ж це - резус-конфлікт?
Натисніть для збільшення
Стає зрозумілим, що вагітність з резус-конфліктом виникає в ситуаціях, коли кров матері резус-негативна, а у батька, навпаки, резус-позитивна, і майбутня дитина успадковує резус-фактор від нього.
Однак, дана ситуація виникає не більше, ніж в 60% випадків, а вже на виникнення резус-конфлікту припадає лише 1,5%. Механізм резус-конфлікту в період очікування народження малюка полягає в тому, що еритроцити крові плоду, які несуть на собі D-антиген, зустрічаються з червоними кров'яними тільцями резус-негативної вагітної і злипаються між собою, тобто відбувається аглютинація.
Для попередження злипання включається імунітет матері, імунна система починає посилено синтезувати антитіла, які зв'язуються з антигеном - резус-фактором і попереджають злипання. Дані антитіла або імуноглобуліни можуть бути двох типів, як IgM, так і IgG.
- Резус-конфлікт при першій вагітності
Він майже ніколи не виникає, що обумовлено виробленням імуноглобулінів першого типу. IgM мають дуже великі розміри, і не можуть проникнути через плаценту, щоб потрапити в кровотік плоду. А для того, щоб еритроцити майбутньої дитини і антитіла зустрілися, їм треба «зіткнутися» в проміжку між маткової стінкою і плацентою. Перша вагітність майже повністю виключає подібну ситуацію, що і попереджає розвиток резус-конфліктної ситуації.
- Якщо ж жінка вагітніє повторно резус-позитивним плодом
В цьому випадку його еритроцити, проникаючи в судинну систему матері, «запускають» імунну відповідь, в ході якого починають вироблятися IgG. Розміри цих антитіл невеликі, вони легко долають плацентарний бар'єр, проникають в кровотік малюка, де починають руйнувати його еритроцити, тобто викликають гемоліз.
У процесі руйнування червоних кровоносних тілець плода з них утворюється білірубін, який в значних кількостях є отруйною речовиною для дитини. Надмірне утворення білірубіну і його дія сприяє розвитку такої грізної патології, як гемолітична хвороба плода та новонародженого.
Що веде до резус-конфлікту?
Для розвитку резус-конфлікту потрібно дві умови:
- По-перше, плід повинен володіти резус-позитивною кров'ю, а значить успадкувати її батька з позитивним резусом
- По-друге, кров матері повинна бути сенсибілізірована, тобто мати антитіла до D-білку.
В основному вироблення антитіл обумовлена попередніми вагітностями, не має значення, як вони закінчилися. Головне, що була зустріч материнської крові і крові плода, після якої виробилися антитіла IgM. Це могли бути:
- попередні пологи (в процесі вигнання плода контакту з його кров'ю не уникнути жінці)
- кесарів розтин
- ектопічна вагітність
- штучне переривання вагітності (незалежно від способу, і хірургічний, і медичний аборт є небезпечним)
- мимовільний викидень
- передчасне відшарування плаценти
- відділення плаценти рукою.
Можлива вироблення антитіл і після виконання інвазивних процедур в період виношування плоду, наприклад, після кордоцентеза або амніоцентезу. І не виключається така причина, хоча це швидше нонсенс, як трансфузія резус-позитивної крові жінці в минулому, яка має резус-негативний фактор.
Важливе значення мають і захворювання жінки, яка носить малюка. Гестоз при вагітності, цукровий діабет, ГРВІ та грип ушкоджують ворсини, а, отже, і судини хоріона, і кров матері і майбутнього малюка змішуються.
Але слід знати, що кровотворення у плода починає формуватися з 8 тижні ембріогенезу, а це значить, що аборти, вироблені до 7 тижнів, безпечні в плані розвитку резус-конфліктної ситуації в майбутньому.
Прояви резус-конфлікту
Зовнішніх, тобто видимих проявів резус-конфлікту не існує. Несумісність материнської і плодової крові жодним чином не відбивається на стані вагітної. Як було описано вище, «дозріває» резус-конфлікт при другій вагітності, а з кожною наступною ризик виникнення даного стану зростає.
Несумісність крові дитини і майбутньої матері по резус-фактору дуже несприятливо відбивається на його стані і здоров'я в майбутньому. Щоб дізнатися, який руйнівний шкоди завдав малюкові резус-конфлікт, проводять УЗД плоду. Під час ультразвукового дослідження добре візуалізуються наступні ознаки:
- контур головки стає подвійним, що свідчить про набряк
- плацента і пупкова вена набрякають і збільшуються в діаметрі
- в черевній порожнині, серцевій сумці і в грудній клітці накопичується рідина
- розміри живота плода перевищують норму
- розвивається спленогепатомегалія (збільшення в розмірах печінки та селезінки), серце плоду більше норми
- малюк в матці займає певну позицію, при якій ніжки розведені через велику живота - це називається «поза Будди»
Всі перераховані ультразвукові ознаки свідчать про розвиток гемолітичної хвороби плода, а після народження вона буде називатися гемолітичною хворобою новонародженого. Дана патологія має три форми:
Найсприятливішою і важкою є набрякла форма. Жовтянична форма займає друге місце по тяжкості. Дитина, у якого високі показники білірубіну в крові після народження дуже млявий, апатичний, відрізняється поганим апетитом, постійно відригує (див. Причини відрижки у новонародженого), має знижені рефлекси, у нього нерідкі судоми і блювота.
Білірубінова інтоксикація негативно впливає на дитину ще внутрішньоутробно, і чревата розвитком розумової і психічної неповноцінності. При анемічній формі у плода є в наявності недолік еритроцитів, що викликає його кисневе голодування (гіпоксію) і у великій кількості в крові присутні незрілі червоні кров'яні тільця (еритробласти, ретикулоцити).
Діагностика і динамічний контроль
В діагностиці описуваної патології велике значення має рання явка жінки в жіночу консультацію, особливо, якщо вагітність друга, третя і так далі і у вагітної в минулому діагностувалася або сенсибілізація антитілами, або, що набагато несприятливих, гемолітична хвороба плода / новонародженого в анамнезі.
- При постановці на диспансерний облік всім вагітним без винятку визначають групу крові і резус-приналежність.
- Якщо у матері діагностуються резус-негативна кров, в цьому випадку показано визначення групи і резус-фактора у батька.
- При наявності у нього позитивного резус-фактора жінці до 20 тижнів вагітності кожні 28 днів призначають аналізи на титр антитіл.
- При цьому важливо визначити вид імуноглобулінів (IgM або IgG).
- Після того, як вагітність перевалила на другу половину (після 20 тижнів) жінку направляють спостерігатися в спеціалізований центр.
- Після 32 тижнів аналіз крові на титр антитіл проводять кожні 14 днів, а після 35 кожні 7 днів.
- Прогноз залежить від терміну гестації (див. Калькулятор розрахунку терміну вагітності), в якому були виявлені антитіла. Він тим несприятливий, ніж раніше були діагностовані імуноглобуліни до резус-фактору.
При виявленні антитіл, тим більше, якщо вагітність друга і шанси виникнення резус-конфлікту зростають, оцінюють стан плода, яка проводиться як неінвазивними, так і інвазивними методами.
Неінвазивні методи визначення стану майбутнього малюка:
УЗД слід проводити на термінах гестації 18, 24 - 26, 30 - 32, 34 - 36 тижнів і напередодні пологів. Визначаються позиція дитини, набряклість тканин, розширені пупкові вени, як росте і розвивається малюк.
Оцінюється швидкість кровотоку в плацентарних судинах і у майбутньої дитини.
Дозволяє визначити, в якому стані знаходяться серце і судини система у плода і діагностувати наявність браку кисню (гіпоксії).
Інвазивні методи:
- амніоцентез
Під час амніоцентезу проводиться забір навколоплідних вод при пунктируванні плодового міхура і визначається зміст в них білірубіну. Амніоцентез призначається при титрі антитіл 1:16 і вище і проводиться в 34 - 36 тижнів. Слід враховувати і негативні моменти цієї процедури. Проведення амніоцентезу загрожує інфікуванням, підтікання амниотический рідини, передчасним вилиттям вод, кровотечею і відшаруванням плаценти.
Суть процедури полягає в пунктируванні пупкової вени і паркані з неї крові. Високоінформативний метод діагностики гемолітичної хвороби, крім того, він дозволяє перелити кров плоду внутриматочно. Кордоцентеза притаманні ті ж негативні моменти, що і амніоцентезу, а також можливе утворення гематоми в місці пунктирування або кровотечі з нього.Проводиться дана маніпуляція при титрі антитіл 1: 32 і в разі гемолітичної хвороби плода / новонародженого у попередньої дитини або його загибелі.
Методи протистояння резус-конфлікту
На сьогоднішній день є єдиний спосіб полегшити стан плода і поліпшити його ситуацію - це внутрішньоутробне переливання крові за допомогою проведення кордоцентеза. Цей спосіб зменшує ймовірність передчасних пологів і розвитку гемолітичної хвороби тяжкого ступеня після народження. Всі інші методи не роблять значного ефекту або зовсім не приносять користі (проведення десенсибилизирующего лікування, пересадка клаптя шкіри чоловіка матері та інші).
Родоразрешают жінку, як правило, достроково. Перевага віддається абдомінальномурозродження, так як в даному випадку знижується ризик виникнення ускладнень. Але в деяких ситуаціях (відсутність гіпоксії, термін вагітності більше 36 тижнів, не перші пологи) можливі і самостійні пологи.
Для попередження резус-конфлікту під час наступної вагітності первородящей жінці протягом 72 годин після народження дитини вводять антірезусний імуноглобулін, який зруйнує еритроцити дитини, що надійшли в материнську кров, що запобіжить утворенню до них антитіл.
Саме з цією ж метою специфічний імуноглобулін вводять після штучного і самовільного переривання вагітності. Крім того, показано введення імуноглобуліну після позаматкової вагітності і при кровотечі під час поточного періоду виношування плоду. З метою профілактики показано введення даного імуноглобуліну в 28 і в 34 тижні.
Резус конфлікт і грудне вигодовування
З питання про годування грудьми при резус-конфлікті немає єдиної думки. Лікарі оцінюють стан малюка і можливі ризики і в деяких випадках відразу після пологів не рекомендують грудне вигодовування протягом декількох днів, достатніх для виведення антитіл з організму матері.
Однак існує і протилежна думка лікарів про те, що в такому обмеженні немає необхідності. Належних досліджень в цій області, що підтверджують ту чи іншу позицію, поки немає.
Що віщує резус-конфлікт?
Наслідки вагітності з резус-конфліктом вельми несприятливі. Знаходження в крові дитини великої кількості білірубіну позначається на стані його внутрішніх органів і головного мозку (шкідливу дію білірубіну).
Нерідко розвивається гемолітична хвороба новонародженого, у малюка відзначається затримка розумового розвитку, можлива його загибель, як в утробі матері, так і після появи на світло. Крім того, резус-конфлікт є причиною переривання вагітності і звичного невиношування.
Коротко про резус-конфлікті
Більшість населення планети (85%) має резус-позитивну кров. Це означає, що в ній є специфічний білок, що знаходиться на поверхні еритроцитів. Але у 15% людей він відсутній. Тоді медики кажуть, що людина є носієм резус-негативної крові. Зауважимо, що відсутність специфічного білка абсолютно ніяк не впливає на здоров'я і самопочуття людини.
Якщо ж при вагітності у матері резус-негативна кров, а у плода резус-позитивна, тобто успадкована від батька, то може розвиватися резус-конфлікт. Таке не трапляється, коли у майбутньої мами кров резус-позитивна, а у майбутньої дитини навпаки. Суть конфлікту в тому, що у матері виробляються антитіла до резус-фактору крові плоду. Вони до майбутнього малюка проникають через плаценту. Таке резус-конфліктну або, як його ще називають, гемолитическое порушення може привести до серйозних наслідків. Йдеться про захворювання новонароджених жовтяницею і виникає необхідність проведення переливання крові, мертвонародження, появі на світ недоношених діток в результаті передчасних пологів. Практика показує, що при першій вагітності несумісність по резус-фактору безпечна.Адже імунну відповідь, тобто кількість які виникають антитіл, не дуже великий. А ось при другій і наступних вагітностях їх виробляється набагато більше, що збільшує ризик ускладнень виношування.
Як можна убезпечити ситуацію?
Отже, треба завчасно готуватися до майбутньої вагітності. Якщо знаєте, що у вас кров резус-негативна, то потрібно буде зробити аналіз на присутність в крові антитіл до резус-фактору. Тоді стане ясно, активізувалася ваша імунна система резус-позитивною кров'ю. Таке дослідження проводиться до 28-го тижня вагітності, оскільки саме в цей період може початися синтез антитіл.
Якщо ваша кров резус-негативна, що не активована антитілами, може бути, ви вагітні резус-позитивним малюком. Тоді вам зроблять ін'єкцію антирезусного імуноглобуліну приблизно на терміні 28 тижнів.
Коли ж в період виношування у жінки були кровотечі або їй проводили амніоцентез (ін'єкцію в міхур, що оточує плід), то антірезусний імуноглобулін вводять на 7 місяці вагітності, ще раз протягом трьох діб після появи дитини на світ і діагностики у нього резус-позитивної крові . Введення імуноглобуліну не дозволить утворюватися антитіла до резус-фактору. Захист діє 12-14 тижнів. Завдяки цій ін'єкції наступні вагітності ніяких ускладнень не викличуть.
Якщо ж у вашого партнера і у вас кров резус-негативна, то потрібно про це повідомити спостерігає гінеколога. В цьому випадку введення антирезусного імуноглобуліну не знадобиться. Такі ін'єкції є обов'язковими в акушерській практиці після абортів, викиднів, позаматкової вагітності.
Спостерігач жінку акушер-гінеколог може визначити резус-фактор майбутньої дитини за допомогою амніоцентезу або біопсії хоріона. Аналізи крові вагітної на присутність в ній антирезусних антитіл дозволяють відстежувати силу її імунної відповіді на резус-позитивну кров майбутнього малюка. При виявленні антитіл доктор ретельніше і частіше спостерігає за станом плода. Тобто фахівець може призначити додаткове ультразвукове дослідження, аналізи крові матері.
При виникненні резус-конфлікту лікування може включати кордоцентез - внутрішньоутробне переливання крові майбутньої дитини через пуповину. Така маніпуляція дозволяє компенсувати явище анемії. Гінеколог за результатами спостереження за пацієнткою вирішує, чи зможе жінка доносити дитя до покладеного терміну або потрібно стимулювати передчасні пологи.
Резус-фактор: що це?
В судинах людини циркулює кров, яка складається з рідини - плазми і клітин, більшість з яких складають червоні тільця - еритроцити. Вони містять гемоглобін, який переносить кисень і вуглекислий газ. На поверхні еритроцитів є численні білкові молекули. Одна з них - білок Rh0 (D), або резус-фактор.
Цей білок з'являється у ембріона на ранніх термінах вагітності і є у 85% людей європеоїдної раси, які вважаються резус-позитивними. Якщо Rh0 на еритроцитах відсутній - це резус-негативні пацієнти. Саме по собі наявність або відсутність цього білка не відбивається на здоров'ї людини. Однак несумісність резус-факторів при переливанні крові або вагітності може викликати несприятливі наслідки.
Коли виникає резус конфлікт?
Це можливо тільки в тому випадку, коли у матері немає резус-фактора, а у плода він є.
Наявність Rh-фактора дитині передається з генами від його батька. У чоловіка наявність цього білка контролюється генами, розташованими в парі хромосом. Позитивний Rh-фактор контролюється парою генів. Він з'являється в двох випадках:
- Обидва гена у чоловіка домінантні (DD). Це спостерігається у 45% осіб чоловічої статі, що мають позитивний Rh. У цьому випадку дитина завжди народиться резус-позитивним.
- Чоловік гетерозиготен по резус-фактору, тобто в одній хромосомі є домінантний ген D, а в іншій - рецесивний ген d (набір Dd). У такій ситуації батько передасть дитині ген позитивного резусу D в половині випадків. Гетерозиготні чоловіки становлять 55%.
Визначення генів D і d важко, і на практиці його не використовують. Щоб уникнути патології у плода, його за замовчуванням вважають резус-позитивним. Хоча ще раз зазначимо, що приблизно у чверті Rh-позитивних чоловіків народжується Rh-негативна дитина, і в такому випадку несумісність не виникає, незважаючи на різні резуси у батьків.
Передбачити заздалегідь ймовірність патології можна, тільки знаючи набір генів у батька (DD або Dd). Його визначають тільки при необхідності екстракорпорального запліднення. Тому заздалегідь обчислити можливість появи на світло резус-негативного малюка практично неможливо. При різних резус у батьків вона може становити від 25 до 75%.
Імовірність розвитку несумісності і Rh-конфлікту навіть при різних резус матері і плоду при правильній тактиці ведення вагітності невелика. Так, при першій вагітності патологія розвивається лише в 5% випадків.
Як виникає патологія?
У разі, коли у матері резус немає, її організм реагує на нього як на чужорідний білок, виробляючи відповідні антитіла. Ця реакція покликана захистити внутрішнє середовище жінки від проникнення генетично чужого матеріалу. Різноманітні антитіла виробляються у відповідь на будь-який чужорідний антиген.
У нормі кров матері і плоду протягом вагітності практично не змішується, тому при першій вагітності несумісність по резус зазвичай не виникає. Однак така ймовірність все ж існує, якщо виношування дитини супроводжується патологією плаценти і підвищенням проникності її судин.
Як Rh-позитивні еритроцити потрапляють в кров Rh-негативною пацієнтки:
- протягом вагітності, особливо якщо вона супроводжується гестозом, загрозою переривання або важкими захворюваннями жінки, при цьому порушується цілісність плацентарних судин, і кров плода змішується з кров'ю матері,
- при амниоцентезе, кордоцентез або біопсії хоріона - діагностичних процедурах, які виконуються під час виношування дитини,
- при передчасне відшарування плаценти, її ручному відділенні, а також під час кесаревого розтину,
- в результаті викидня, штучного аборту, оперативного втручання з приводу позаматкової вагітності,
- в разі переливання Rh-позитивної крові.
У відповідь на перше потрапляння чужорідного білка в організмі жінки синтезуються антитіла класу IgM. Їх молекула має великий розмір і не проникає в кровотік плоду, тому ніяких негативних наслідків для дитини при першій вагітності найчастіше немає. Відзначено невелике збільшення частоти передчасних пологів.
Друга вагітність при негативному Rh у мами супроводжується повторним контактом її організму з позитивним Rh-фактором плода. При цьому швидко виробляється велика кількість значно більше дрібних антитіл класу IgG. Вони без труднощів проникають через судини плаценти і викликають гемолітичну хворобу у дитини.
Антитіла при негативному резус при вагітності зв'язуються з резус-антигеном на поверхні еритроцитів плода. При цьому клітини крові руйнуються, продукти їх розпаду перетворюються в токсичну речовину - непрямий білірубін. Зниження кількості еритроцитів призводить до анемії, а білірубін забарвлює шкіру, сечу і таким чином викликає жовтяницю.
Анемія (недолік еритроцитів, що супроводжується кисневим голодуванням - гіпоксією) викликає пристосувальну реакцію - посилене утворення в організмі дитини гормону еритропоетину, що стимулює кровотворення, тобто утворення червоних тілець крові. Ця речовина діє не тільки на кістковий мозок, який в нормі синтезує еритроцити.
Під його впливом виникають екстрамедулярні (поза кістковим мозком) осередки синтезу еритроцитів в селезінці, нирках, печінці, надниркових залозах, кишечнику плода і в плаценті. Це супроводжується зменшенням просвіту пуповинної і печінкової вен, підвищенням тиску в системі портальної вени, порушенням обміну речовин і порушенням синтезу білка в печінці.
Зниження вмісту білка в крові призводить до зменшення її колоїдно-осмотичного тиску. Плазма спрямовується з крові в тканини, де осмотичнийтиск більше. Рідина затримується в організмі і викликає великі набряки, особливо виражені в підшкірній жировій клітковині і плаценті.
В результаті набряку відбувається здавлення дрібних судин - капілярів, в яких здійснюється обмін кисню, вуглекислого газу та продуктів обміну речовин між кров'ю і тканинами. Виникає кисневе голодування. Через брак кисню накопичуються недоокислені ( «не згоріли») продукти метаболізму, розвивається закислення внутрішнього середовища організму (ацидоз). В результаті виникають виражені зміни в усіх органах плода, що супроводжуються різким порушенням їх функцій.
Непрямий білірубін добре проникає в тканини мозку і викликає ураження нервових центрів - енцефалопатію та ядерну жовтяницю. В результаті у дитини порушується робота центральної нервової системи: руху, смоктальний рефлекс, м'язовий тонус.
Отже, що таке резус-конфлікт при вагітності? Цей стан несумісності дитини і матері по системі резус, в результаті якого еритроцити плода руйнуються антитілами, які потрапили з крові матері. Негативні наслідки для дитини пов'язані з проявами гемолітичної хвороби.
Як впливає резус-фактор на вагітність?
- Для самої жінки безпосередньої загрози немає, небезпека несуть викидні, передчасні пологи і інша патологія, що виникає внаслідок гемолітичної хвороби.
- При резус-негативному плоді протягом вагітності нормальне, так як організм матері не реагує з Rh-фактором і не утворює захисні антитіла IgG.
- Якщо дитина резус-позитивний, на його білок материнський організм виробляє антитіла, і у нього може проявитися гемолітична хвороба.
- Ризик патології збільшується при кожній наступній вагітності, що пов'язано з накопиченням IgG в крові матері.
Самопочуття майбутньої мами не змінюється, при її огляді лікарем також ніяких патологічних ознак немає.
У разі несумісності з кров'ю матері по Rh-фактору у дитини можуть виникнути симптоми резус-конфлікту. Вони складають клінічну картину гемолітичної хвороби, що розвивається у плода або народженої дитини. Виразність проявів цієї патології може бути різна - від легкої тимчасової жовтяниці до глибокого порушення роботи внутрішніх органів і мозку.
Гемолітична хвороба може викликати загибель плода в термін 20-30 тижнів.
Якщо плід продовжує розвиватися, наростаюча анемія і збільшення вмісту білірубіну в його крові призводять до появи таких ознак:
- збільшення печінки і селезінки,
- зниження кількості еритроцитів,
- збільшення маси плода через набряк внутрішніх органів і підшкірної клітковини,
- скупчення рідини в його порожнинах,
- набряк плаценти,
- порушення роботи серця, що відображає брак кисню.
Після народження дитини через ураження нервової системи отруйним билирубином (ядерна жовтяниця) з'являються такі симптоми:
- млявість м'язів,
- труднощі при годуванні,
- відрижка,
- блювота,
- судомний синдром, зокрема, опістотонус - вигинання дугою зі спазмом м'язів рук і кистей,
- збільшення живота,
- блідість або желтушность шкіри, кон'юнктиви очей, облямівки губ,
- занепокоєння і постійний пронизливий плач немовляти.
Друга або навіть третя вагітність у мами з негативним резусом при дотриманні всіх рекомендацій лікаря можуть закінчитися благополучно. Для цього необхідна профілактика резус-конфлікту.Зокрема, потрібно вчасно вводити особливе лікарський засіб - імуноглобулін.
Якщо у мами резус позитивний, а у дитини він негативний, то несумісність не виникає, вагітність протікає нормально.
Попередження резус-несумісності
Профілактика резус конфлікту при вагітності включає:
- переливання крові лише з урахуванням сумісності по групі і резус-фактору,
- збереження першої вагітності у Rh-негативної жінки,
- Rh-профілактика у резус-негативної пацієнтки після будь-якого завершення вагітності (викидень, аборт, позаматкова вагітність, пологи),
- Rh-профілактика у Rh-негативних вагітних без ознак сенсибілізації.
Якщо у пацієнтки негативний резус і у неї ще не виникла сенсибілізація, тобто не було контакту з еритроцитами плоду, і в крові тому немає антитіл (наприклад, при першій вагітності), їй потрібно профілактичне введення специфічних антитіл.
Імуноглобулін при негативному резус під час вагітності - це особливий білок, який при потраплянні в кров жінки пов'язує її антитіла, які можуть утворитися при контакті з резус-позитивними еритроцитами, тобто при сенсибілізації. Якщо вона не відбудеться, введений імуноглобулін не подіє, так як організм пацієнтки так і не почне виробляти свої IgM і IgG. Їли ж сенсибілізація все ж з'явиться, «вакцина» при негативному резус інактивує материнські антитіла, небезпечні для плода.
Якщо під час первинного визначення і в подальшому антитіла у жінки не з'являться, в 28 тижнів при негативному резус робиться «щеплення». Пізніше еритроцити плода вже можуть проникати в материнську кров і викликати імунну відповідь, тому введення імуноглобуліну в більш віддалені терміни не настільки ефективно.
У 28 тижнів за умови позитивного Rh у батька (тобто коли є можливість резус-конфлікту) вводиться 300 мкг спеціально розробленого препарату - анти-Rh0 (D) -іммуноглобуліна ГіперРОУ С / Д. Він не проникає через плаценту і не діє на плід. Введення повторюють після будь-якої інвазивної процедури (амніоцентез, кордоцентез, біопсія хоріона), а також в перші 3 доби (краще всього в перші 2 години) після народження Rh-позитивної дитини. Якщо на світ з'явився малюк з негативним резусом, загрози сенсибілізації матері немає, і в цьому випадку імуноглобулін не вводять.
Якщо в ході пологів проводилося ручне відділення плаценти або була її відшарування, а також після кесарева дозу ліків збільшують до 600 мкг. Вводиться воно внутрішньом'язово.
При наступній вагітності, якщо антитіла в крові так і не з'явилися, профілактичне введення імуноглобуліну повторюють.
Імуноглобулін не руйнує еритроцити плода, як це можна іноді прочитати. Він спрямований не проти білка резусу, а проти білка материнських антирезусних антитіл. З самим резус-фактором, розташованим на поверхні еритроцитів, профілактичний імуноглобулін ніяк не реагує.
Профілактичний імуноглобулін - це не антирезус-антитіла. Після його введення антитіла до резус в крові матері з'явитися не повинні, адже він призначений саме для попередження їх вироблення. На численних сайтах, присвячених цій темі, маса суперечливої непрофесійної інформації. Всі питання, що стосуються антитіл і профілактичного імуноглобуліну, потрібно уточнювати у лікаря.
Негативний резус-фактор при вагітності - не вирок для жінки. Навіть якщо у неї вже є сенсибілізація, а перші діти народжувалися з важкої гемолітичної хворобою, вона може народити здорового малюка. Для цього є одна умова: батько дитини повинен бути гетерозиготних по резус-фактору, тобто мати набір генів DD, а Dd. В цьому випадку половина його сперматозоїдів може дати дитині негативний резус.
Для настання такої вагітності потрібно екстракорпоральне запліднення.Після утворення ембріонів для впровадження в матку використовують тільки ті, які успадкували негативний резус і від матері, і від батька. В цьому випадку резус-конфлікт не з'являється, вагітність протікає нормально і народжується здорова дитина.
Потрібно пам'ятати про необхідність ретельної діагностики перед гемотрансфузией. Резус-негативної жінці слід переливати тільки Rh-негативну кров, бажано тієї ж групи. Якщо це неможливо, використовується таблиця сумісності за групами крові:
Жінкам з першою групою крові дозволяється переливати лише таку ж. Пацієнткам з четвертої - кров будь-якої групи. Якщо є кров II або III групи - сумісність необхідно уточнювати по таблиці.
Ні в якому разі не можна поширювати поняття про можливість переливання крові на сумісність подружньої пари! Люди з будь-груповою приналежністю можуть мати здорових дітей, так як еритроцити матері і батька ніколи не змішуються між собою. Конфлікт між групою крові жінки і її дитини також практично неможливий.
Якщо у батька дитини Rh-фактор позитивний, а у матері - негативний, необхідно вчасно стати на облік при настанні вагітності і виконувати всі призначення лікаря:
- регулярно робити аналіз для визначення антирезус-антитіл,
- вчасно робити УЗД плоду,
- якщо антитіла в крові не знайдено, провести профілактичне введення імуноглобуліну,
- при необхідності виконання амніоцентезу або кордоцентеза погоджуватися на ці процедури.
При дотриманні цих умов протягом першої і наступних вагітностей ймовірність резус-несумісності і гемолітичної хвороби значно знижується.
""
