хвороба Шегрена - аутоімунне системне ураження сполучної тканини, що характеризується екзокринними залозистими і внежелезістимі проявами. Найбільш частим залізистим проявом хвороби Шегрена служить зниження секреції слізних і слинних залоз, що супроводжуються палінням в очах і сухістю носоглотки. До внежелезістим проявів відносяться міалгії, м'язова слабкість, артралгії, геморагії, збільшення лімфовузлів, неврити та ін. Діагноз хвороби Шегрена ставиться з урахуванням комплексу клінічних та лабораторних ознак, функціональних тестів. Лікування проводять кортикостероїдними гормонами і цитостатиками, перебіг захворювання частіше доброякісний.
Класифікація хвороби Шегрена
Перебіг хвороби Шегрена може бути підгострим і хронічним. З урахуванням клінічних проявів і ускладнень виділяють початкову (ранню), виражену і пізню стадії захворювання. Патологічні процеси при хворобі Шегрена можуть протікати з різним ступенем запальної та імунологічної активності. Для високого ступеня активності хвороби Шегрена характерні клінічно виражені явища паротиту, кератокон'юнктивіту, стоматиту, артриту, генералізована лімфаденопатія, гепатоспленомегалія, лабораторні ознаки активного запалення.
Помірно активному перебігу хвороби Шегрена властиво зменшення запалення і імунологічної активності з одночасною тенденцією до деструктивних змін в секретуючих епітеліальних залозах. При мінімальній активності процесів відзначається переважання функціональних, склеротичних, дистрофічних змін в слинних, слізних, шлункових залозах, що проявляється важкими формами ксеростомии, кератокон'юнктивіту, гастриту. У лабораторних тестах - слабо виражені ознаки запалення.
Симптоми хвороби Шегрена
Поява очних симптомів при хворобі Шегрена обумовлено зниженою секрецією сльози (слізної рідини). При цьому пацієнти відчувають печіння, «дряпання» і «пісок» в очах. Суб'єктивні симптоми супроводжуються сверблячкою і почервонінням століття, скупченням в'язкого секрету в куточках очей, звуженням очних щілин, зниженням гостроти зору. Розвивається сухий кератокон'юнктивіт - запалення рогівки разом з кон'юнктивою ока.
Слинні залози при хворобі Шегрена збільшуються в розмірах. У третини пацієнтів в результаті збільшення парних привушних залоз відзначається характерне зміна овалу особи, яка отримала в літературі назву «мордочки хом'яка». До числа типових симптомів хвороби Шегрена також відносяться сухість губ і слизової рота, стоматит, за єду, множинний карієс зубів (частіше пришеечной локалізації). Якщо в ранній стадії хвороби Шегрена сухість слизових відзначається тільки під час фізичного навантаження і хвилювання, то в вираженому періоді відчуття сухості відзначається постійно, змушуючи пацієнта часто зволожувати рот і запивати їжу.
При огляді виявляється яскраво-рожеве забарвлення слизових, їх легке травмування при контакті, сухість мови, мала кількість вільної слини пінистого або в'язкого характеру. На такому тлі приєднання вторинної (вірусної, грибкової, бактеріальної) інфекції веде до розвитку стоматиту. Для пізньої стадії хвороби Шегрена характерні різка сухість порожнини рота, яка веде до розладів ковтання і мови, тріщини губ, зроговіння ділянок слизової рота, складчастий мову, відсутність вільної слини в порожнині рота.
Відзначається гіпофункція інших екзокринних залоз з явищами сухості шкіри, носоглотки, вульви і піхви, розвитком трахеїту, бронхіту, езофагіту, атрофічного гастриту і т. Д.При хвороби Шегрена можуть відзначатися суглобовий синдром по типу поліартралгій або поліартриту, порушення чутливості стоп і кистей, невропатії трійчастого нерва і лицьового нерва, геморагічні висипи на кінцівках і тулубі, лихоманка, міозити, гепато- і спленомегалія.
Діагностика Шегрена
З методів лабораторної діагностики проводиться дослідження загального аналізу крові, що показує помірну лейкопенію, анемію, прискорення ШОЕ. У біохімії крові при хворобі Шегрена визначається підвищення рівня γ-глобулінів, загального білка, фібрину, серомукоида, сіалових кислот, виявлення криоглобулинов. Імунологічні реакції виявляють підвищення рівня імуноглобулінів IgG та IgM, наявність антитіл до ДНК, LE-клітин, антитіл до епітелію екзокринних залоз, м'язам, колагену та ін., Збільшення кількості В-лімфоцитів, зменшення Т-лімфоцитів.
При хвороби Шегрена відзначається специфічна реакція на тест Ширмера - визначається зменшення слізної продукції у відповідь на стимуляцію нашатирним спиртом. При маркуванні рогівки і кон'юнктиви барвниками виявляються ерозії і дистрофічні вогнища епітелію. При хвороби Шегрена проводиться контрастна рентгенографія (сіалографія), біопсія слинних залоз, УЗД слинних залоз, МРТ слізних / слинних залоз. Для виявлення ускладнень з боку інших систем виконується рентгенографія легенів, гастроскопія, ЕХО-КГ.
Лікування хвороби Шегрена
Провідна роль в терапії хвороби Шегрена відводиться гормональним (преднізолон) і цитостатичних препаратів імуносупресивної дії (циклофосфамід, хлорбутин) і їх комбінацій (преднізолон + хлорбутин, преднізолон + циклофосфан). Поєднання методів екстракорпоральної гемокоррекціі (плазмаферезу, гемосорбції, подвійної фільтрації плазми) з медикаментозною терапією при лікуванні хвороби Шегрена показано у випадках виразково-некротичного васкуліту, гломерулонефриту, цереброваскуліта, поліневриту і ін. Поразок.
Симптоматична терапія при хворобі Шегрена спрямована на усунення сухості слизових і попередження вторинного інфікування. При сухості очей призначається штучна сльоза, носіння м'яких контактних лінз, промивання очей розчинами антисептиків. Для нормалізації слиновиділення проводяться новокаїнові блокади, призначаються препарати Ca, при запаленні привушних залоз використовуються місцеві аплікації димексиду, системні антибіотики і антімікотікі.
Уражені слизові порожнини рота при хворобі Шегрена потребують пом'якшення і стимуляції регенерації за допомогою аплікацій масел обліпихи і шипшини, обробки мазями (метилурациловой і солкосеріловая). При секреторній недостатності шлунка проводиться тривала замісна терапія соляною кислотою, натуральним шлунковим соком, пепсином, при недостатності підшлункової залози призначається ферментна терапія: прийом панкреатину і ін.
Прогноз і ускладнення хвороби Шегрена
Перебіг хвороби Шегрена не носить жізнеугрожающіх характер, проте значно погіршує якість життя. Своєчасно розпочата терапія уповільнює прогресування патологічних процесів і зберігає працездатність пацієнтів. При відсутності лікування нерідкі ускладнення, що призводять до інвалідизації.
До первинних поразок при хворобі Шегрена нерідко приєднується вторинне інфікування з розвитком синуситів, рецидивних трахеїти, бронхопневмоній. При системних ураженнях можливий розвиток ниркової недостатності, порушень кровообігу головного і / або спинного мозку.
Специфічної профілактики хвороби Шегрена не розроблено.
Патоморфологія
Основним морфологічним ознакою є інфільтрація залоз зовнішньої секреції лімфо і плазмоцитами. В першу чергу страждають слізні і слинні залози, трохи рідше - залози бронхів, травного тракту і піхви.
- Уражаються і великі, і дрібні залози.Спочатку, на ранньому етапі хвороби, до процесу залучаються лише дрібні протоки, у міру прогресування її інфільтрат поширюється далі, на власне тканину залози, в результаті чого залозиста тканина атрофується і заміщується сполучною. У ряді випадків описані вище інфільтрати виникають не тільки в екзокринних (зовнішньої секреції) залозах, але і в інших органах і системах організму, зокрема, в м'язах, легенях і нирках. Це в кінцевому підсумку призводить до порушення функції ураженого органу.
- У 30-40% хворих в матеріалі, взятому шляхом біопсії слинних залоз, визначається метаплазия (видозміна) вистилають протоки клітин: з'являються міоепітеліальние острівці.
Часточки уражених залоз у ряду хворих зруйновані, а у інших дольковая структура збережена. Залози або збільшені в розмірі, або знаходяться в межах норми.
Що цікаво, навіть при відсутності яскравої клінічної симптоматики синдрому Шегрена, у хворого будь-яким захворюванням сполучної тканини найімовірніше будуть виявлені гістологічні ознаки запалення слинних залоз.
причини розвитку
Причини виникнення синдрому Шегрена поки до кінця не встановлені. Серед найбільш ймовірних є теорія про патологічну реакцію імунної системи організму. Така реакція розвивається у відповідь на пошкодження клітин зовнішніх залоз ретровирусом, зокрема це - вірус Епштейн-Барр, VI вірус герпесу, цитомегаловірус, вірус імунодефіциту людини. Незважаючи на значну схожість імунологічних порушень зі змінами в організмі, ураженому вірусом, прямих доказів ролі вірусу, як причини розвитку патології, ніхто не почув.
Самі віруси і змінені від їх впливу епітеліальні клітини залоз сприймаються імунною системою як антигени (чужорідні агенти). Імунна система продукує антитіла проти таких клітин і поступово викликає руйнування тканин залози. Захворювання часто зустрічається як спадкове або сімейне, особливо часто серед близнюків, що дозволяє припустити про те, що існує генетична схильність.
Таким чином, припускають, що в механізмі розвитку і виникнення патології важливе значення має поєднання безлічі чинників:
- стресової реакції організму, яка виникає внаслідок імунної відповіді,
- імунна регуляція за участю статевих гормонів, про що говорить рідкісна захворюваність серед осіб до 20 років, при цьому серед дітей найчастіше хворіють дівчатка,
- імунний контроль за допомогою Т-лімфоцитів,
- вірусний,
- генетичний.
Є два типи синдрому Шегрена: первинний - симптоми хвороби є першими проявами її, і вторинний, коли симптоматика проявляється у пацієнтів, які страждають іншими ревматичними захворюваннями, такими як склеродермія, ревматоїдний артрит або системний червоний вовчак. Первинний і вторинний варіанти синдрому зустрічаються приблизно з однаковою частотою. Це іноді ускладнює точну постановку діагнозу. Синдром Шегрена досить поширений: у Великобританії, наприклад, налічується близько півмільйона хворих. Найбільш часто вражаються жінки у віці від 40 до 60 років, тоді як тільки один пацієнт з 13 - чоловік.
Симптоми синдрому Шегрена
Симптоматику захворювання ділять на дві групи:
- Залізисті прояви, при яких уражаються епітеліальні залози і порушуються їх функції.
- Внежелізістие прояви. Симптоматика даної групи дуже різниться, внаслідок ураження різних органів людини.
Залізисті симптоми, можна виділити наступні:
- Патологія слізних залоз. В даному випадку виникають неприємні і болючі відчуття в очах (печіння, очі ніби починає різати, відчуття піску в них), при цьому з'являється характерний свербіж біля очей, почервоніння. В результаті знижується зір, виникнення точкових крововиливів, набряків, чутливість до світла, очні болі.
- Патологія слинних залоз. Прояв запалення головним чином привушних залоз, які збільшені в розмірі, іноді з проявом хворобливих відчуттів. Також виникає сухість слизової оболонки рота, ковтання їжі утруднене, нерідко хворим доводиться запивати їжу водою, внаслідок з проблемою проковтування. При цьому слизова оболонка рота приймає яскраво-рожевий відтінок.
- Сухість дихальних шляхів, яка призводить запалення бронхів, трахеї, легенів.
- Шкірні порушення, в результаті чого шкіра стає сухою.
- Поразка слизової оболонки носа. Виникнення сухості в носі, покриття внутріносовой кіркою, внаслідок чого розвивається запалення.
Внежелізістим проявам характерні такі ознаки:
- Виникнення трахеобронхита, що супроводжується кашлем, задишкою. Не рідко при обстеженні у хворого виявляється пневмонія або фіброз легень.
- Збільшення лімфатичних вузлів.
- Поразка периферичної нервової системи. При цьому починають проявлятися больові відчуття (поколювання, печіння).
- Підвищена температура,
- Болі в суглобах і м'язах.
- Поразка щитовидної залози. Є рідкісним порушенням, при якому починають проявлятися алергічні реакції на різні продукти харчування, ліки та інші засоби.
- Збільшені лімфовузли (підщелепні, шийні, потиличні). Не рідко спостерігається збільшення печінки і селезінки.
- Запалення судин, яке протікає на форі атеросклерозу нижніх кінцівок, внаслідок порушення кровообігу. При порушенні функціонування судин, проявляються шкірні захворювання (висип), які супроводжуються сверблячкою, печіння і підвищеною температурою.
Нерідко на тлі описуваної нами патології у хворих розвивається підвищена індивідуальна чутливість до деяких лікарських препаратів, зокрема, до нестероїдних протизапальних лікарських засобів, деяких антибіотиків (пеніциліну), препаратів так званої базисної терапії, цитостатикам.
Що таке хвороба Шегрена
Хвороба характеризується аутоімунним системним ураженням сполучної тканини, яке супроводжується внежелезістимі або залозистими проявами. До типових проявів патології відноситься зниження функції секреції слинних і слізних залоз, що призводить до розвитку сухості в носоглотці, паління в очах. Виділяють наступні внежелезістие прояви хвороби:
- геморрагия,
- артралгія,
- м'язова слабкість,
- міалгія,
Як правило, перебіг хвороби доброякісний. За статистикою ця хвороба лідирує серед коллагенозов, набагато частіше діагностується у жінок у віці 20-60 років. У чоловіків або в дитячому віці зустрічається патологія рідше. Точних причин розвитку патології не встановлено, що зумовлюють факторами часто служать аутоімунний відповідь на вірусну інфекцію або спадковий фактор.
Хвороба провокує іммуноагрессівную реакцію організму, що призводить до появи антитіл до власних тканин, лімфоплазматіческой інфільтрації проток залоз (слізних, шлунково-кишкового тракту, слинних). При генералізованої формі у 30% хворих розвивається ураження нирок (абактеріальний нефрит), м'язів (міозит), легких (інтерстиціальна пневмонія, судин (продуктивний васкуліт)). Виділяють первинний і вторинний синдром Шегрена. На тлі патології може проявитися артрит схожий за ознаками на ревматоїдний, ураження екзокринних залоз. Код МКХ-10 - М35.0 сухий синдром Шегрена.
Чинники, що викликають розвиток патології повністю не досліджені, тому лікарі ґрунтуються на багаторічних відомостях. Відзначається, що синдром, як правило, обумовлений факторами зовнішнього середовища, негативно впливають на організм пацієнта, який має схильність до патології. Захворювання переходить в активну фазу при активації імунної системи. Основною причиною виступає порушення регулювання В-лімфоцитів в крові, наявність гіперчутливості.
Виникають дегенеративні процеси, некроз, атрофія ацинарних залоз, зниження слізних і слинних секретів через ураження екзокринних залоз. На цьому тлі розвивається патологія нервових волокон, що призводить до пересихання і сухості порожнин. Причиною розвитку синдрому Шегрена може виступати:
- Наявність фізичних стресових ситуацій, наприклад, перегрів або переохолодження організму.
- Регулярна передозування медикаментозними препаратами, що призводить до появи хімічних стресів для людини.
- Емоційні потрясіння: часті перепади настрою, депресія, переживання.
- Викликати хворобу Шегрена може прогресування інших аутоімунних патологій.
- Прояв гіперчутливості у вигляді реакції імунітету при зустрічі з новим для організму речовиною.
- Генетична схильність, спадковість.
Головна причина, чому відбувається розвиток аутоімунних процесів - відсутність компенсування головних потреб організму. Генетичний фактор є почасти правомірним, тому що є функція генів до кодування, визначення норми реакції при конкретних умовах. Це стає причиною схильності нащадків до хвороби, якщо вона була у їхніх предків.
У чоловіків синдром Шегрена трапляється тільки в 5-10% випадків, решта припадає на частку жінок. Це пов'язано з гормональним фоном під час менопаузи. Поразка організму може розвиватися під дією гепатитів, різних вірусів, ротавірусу і герпесу. Ці причини не доведені науково, тому достовірність їх під сумнівом. Хвороба відноситься до групи важких патологій, тому вимагає своєчасного діагностування, негайного лікування. Крім залоз, синдром Шегрена може викликати ураження наступних органів:
ускладнення
Поширені наслідки синдрому Шегрена:
- лімфоми (новоутворення, що вражають кров, лімфовузли),
- васкуліт (запальний процес в судинах, який може виникати повсюдно),
- приєднання вторинної інфекції,
- розвиток онкологічних захворювань,
- пригнічення кровотворення, скорочення в крові лейкоцитів, еритроцитів і / або тромбоцитів.
Якщо хворий довго не вживає ніяких заходів з лікування захворювання Шегрена або йому була призначена невірна терапія, патологія прогресує, призводячи до серйозних порушень роботи органів і систем.
Лікування синдрому Шегрена
При наявності синдрому Шегрена лікування проводиться в залежності від стадії захворювання та наявності системних проявів.
З метою стимуляції функції залоз проводиться:
- крапельне введення контрикала.
- підшкірне введення галантамина.
- з общеукрепляющей метою проводяться курси вітамінотерапії.
- в якості симптоматичного лікування призначаються «штучні сльози» (краплі в очі) - з низькою в'язкістю - Лакрісіфі (200-250руб), Сльоза натуральна (250 руб), середньої в'язкості Лакрісін, високої в'язкості Офтагель 180 руб, Видисик 200 руб, Лакропос 150 руб .
На початкових етапах при відсутності ураження інших систем і невиражених лабораторних змінах призначаються тривалі курси глюкокортикостероїдів (преднізолон, дексаметазон) в невеликих дозах.
Якщо симптоматика і лабораторні показники значно виражені, але немає системних проявів, до кортикостероїдів додаються цитостатические імунодепресивні препарати - циклофосфамід, хлорбутин, азатіоприн. Підтримуюча терапія проводиться цими ж засобами протягом декількох років.
- При наявності симптомів системного ураження незалежно від стадії захворювання відразу призначаються у високих дозах кортикостероїди і імунодепресанти протягом декількох днів з поступовим переходом на підтримуючі дози.
- При генералізованому полиневрите, васкуліті, ураженні нирок та інших важких проявах захворювання до вищепереліченого лікування додаються такі методи, екстракорпоральне лікування - плазмаферез, гемосорбція, плазмова ультрафільтрація.
- Решта препарати призначаються в залежності від ускладнень і супутніх захворювань - холецистит, гастрит, пневмонія, ендоцервіцит та ін.
У певних випадках необхідне дотримання дієтичного харчування і обмеження фізичних навантажень.
Синдром Шегрена може пошкоджувати життєво важливі органи з переходом в стабільний стан, поступовим прогресуванням або, навпаки, тривалої ремісії. Така поведінка характерна і для інших аутоімунних захворювань.
- Деякі хворі можуть мати слабо виражені симптоми сухості очей і ротової порожнини, тоді як у інших розвиваються серйозні ускладнення. Одним пацієнтам повністю допомагає симптоматичне лікування, іншим доводиться постійно боротися з погіршенням зору, постійним дискомфортом в очах, часто рецидивуючими інфекціями ротової порожнини, набряком привушної слинної залози, утрудненням жування і ковтання. Постійний занепад сил і суглобний біль серйозно знижують якість життя. У частини пацієнтів до патологічного процесу залучаються нирки - гломерулонефрит, що веде до протеїнурії, порушення концентранціонной здатності нирок і дистальному почечному тубулярному ацидозу.
- Хворі синдромом Шегрена мають більш високий ризик виникнення неходжкінської лімфоми у порівнянні зі здоровими людьми і людьми, хворими іншими аутоімунними захворюваннями. У близько 5% пацієнтів розвивається та чи інша форма лімфоми.
Крім того, встановлено, що у дітей жінок, хворих на синдром Шегрена під час вагітності, більш високий ризик розвитку неонатальної червоного вовчака з вродженою блокадою серця.
Причини синдрому Шегрена
Відбувається інфільтрація паренхіми слинних, слізних та інших екзокринних залоз СD4 + Т-лімфоцитами з невеликою кількістю В-лімфоцитів. Т-лімфоцити продукують запальні цитокіни (в тому числі інтерлейкін-2, гамма-інтерферон). Клітини слинних проток також здатні продукувати цитокіни, які пошкоджують екскреторні шляху. Атрофія епітелію слізних залоз призводить до сухості рогівки і кон'юнктиви (сухому кератокон'юнктивітом). Лімфоцитарна інфільтрація і проліферація клітин проток привушної залози викликають звуження їх просвіту, а в деяких випадках - формування компактних клітинних структур, званих міоепітеліальние острівцями. Сухість, атрофія слизової оболонки і підслизового шару шлунково-кишкового тракту і їх дифузна інфільтрація плазматичними клітинами і лімфоцитами можуть призводити до розвитку відповідних симптомів (наприклад, дисфагії).
Діагностика синдрому Шегрена
Синдром Шегрена повинен бути запідозрений у хворого, що має екскоріації, сухість очей і порожнини рота, збільшення слинних залоз, пурпуру та канальцевий ацидоз. Такі пацієнти потребують додаткового обстеження, що включає дослідження очей, слинних залоз і серологічні тести. Діагностика грунтується на 6 критеріях: наявність змін з боку очей, порожнини рота, зміни при офтальмологічному дослідженні, ураження слинних залоз, наявність аутоантитіл і характерних гістологічних змін. Діагностика імовірний при відповідно 3 і більше критеріям (включаючи об'єктивні) і достовірний при відповідно 4 і більше критеріям.
Ознаками ксерофтальмии є: сухість очей протягом мінімум 3 місяців або використання штучних сліз мінімум 3 рази в день. Можливо також підтвердження сухості очей при обстеженні в світлі щілинної лампи. Ксоростомію діагностують при наявності збільшення слинних залоз, щоденних епізодів сухості в роті протягом мінімум 3 місяців, необхідність щоденного використання рідини з метою полегшення ковтання.
Для оцінки вираженості сухості очей використовується тест Ширмера, в якому оцінюють кількість слізної рідини, що виділяється протягом 5 хвилин після роздратування шляхом приміщення смужки фільтрувального паперу під нижню повіку.У молодому віці довжина зволоженою частини смужки в нормі становить 15 мм. У більшості хворих синдромом Шегрена цей показник не перевищує 5 мм, хоча приблизно у 15% можуть мати місце хибнопозитивні і ще у 15% - хибнонегативні реакції. Високоспецифічний тестом є забарвлення очей при закапуванні очних крапель, що містять розчин бенгальського рожевого або ліссаміна зеленого. При дослідженні в світлі щілинної лампи на користь даного діагнозу свідчить час розриву флуоресціює слізної плівки менше 10 секунд.
Поразка слинної залози підтверджується аномально низькою продукцією слини (менше 1,5 мл протягом 15 хвилин), що оцінюється шляхом безпосередньої реєстрації, сіалографії або сцинтиграфії слинних залоз, хоча ці дослідження використовуються менш часто.
Серологічні критерії мають обмежені чутливість і специфічність і включають визначення антитіл до антигену синдрому Шегрена (Ro / SS-A) або до ядерних антигенів (позначається як La або SS-B), антиядерні антитіл або антитіл проти гамма-глобуліну. Ревматоїдний фактор присутній в сироватці більш ніж 70% хворих, у 70% відзначається збільшення ШОЕ, у 33% - анемія і у більш ніж 25% - лейкопенія.
При неясному діагнозі необхідно виконання біопсії малих слинних залоз слизової щоки. Гістологічні зміни включають великі скупчення лімфоцитів з атрофією ацинарной тканини.
""
