Рак шийки матки є одним з найбільш поширених злоякісних новоутворень у жінок, викликаючи понад півмільйона нових випадків захворювання на рік по всьому світу. У Росії таких випадків, згідно зі статистикою, близько 14-16 на 100000 населення. На жаль, часто пухлина виявляється на пізніх стадіях, коли шанси на одужання невеликі. У той час як в арсеналі сучасної медицини є всі засоби, щоб не тільки вчасно діагностувати рак матки, але впоратися з хворобою.
Що таке рак шийки матки? Короленкова Л.І .: Рак матки - це захворювання жіночої статевої сфери, яке характеризується появою злоякісної пухлини на шийці матки (тієї її частини, яка розташована між піхвою і тілом матки). Рак матки, на жаль, досить часте онкологічне захворювання серед молодих жінок у віці від 15 до 39 років. Треба відзначити, що формування раку шийки матки - тривалий процес, який прогресує з плином часу. Це дозволяє діагностувати хворобу на ранніх стадіях, до інвазивного раку матки, при якому змінені клітини проростають глибоко в тканини шийки і навіть в сусідні органи. Як правило, цього протягом 8-10 років передує розвиток передракових станів - цервікальних інтраепітеліальних неоплазій (CIN), які не впливають на самопочуття і долю жінки. Якщо уявити собі градації формування пухлини, то спочатку виникають передракові легкі і помірні внутріепіталіальние пошкодження (CIN I і II), а ось уже третій ступінь (CIN III) є нульовою формою раку шийки матки. При відсутності лікування процес протягом декількох років піднімається вгору по складкам цервікального каналу і вглиб шийки матки, захоплюючи все нові і нові ділянки. Збільшуючись в розмірах, пухлина може проростати за межі матки в сусідні органи (сечовий міхур, пряма кишка), а також через лімфу та кров давати метастази ( «відсіви» раку в лімфовузлах та інших органах). Лікування в цих випадках куди тяжче і вже малоефективне.
А що є головною причиною розвитку раку шийки матки? Короленкова Л.І .: Сьогодні відомо, що розвитку раку матки сприяє зараження вірусом папіломи людини (ВПЛ) високого онкогенного ризику. Як правило, це 16 або 18 типи, які зустрічаються найбільш часто. На їх «совісті» більше 70% всіх випадків раку шийки матки. Але це не означає, що якщо виявлена інфекція, то жінка обов'язково захворіє. Рак шийки матки може розвиватися лише в одиниць на тлі персистуючої вірусної інфекції, тобто якщо вірус повторно визначається більш ніж через 2-3 роки після первинного виявлення. Більшість же випадків інфікування ВПЛ (близько 90%) закінчуються самовилікування завдяки захисним функціям організму. При персистенції лише у 10% розвивається CIN різного ступеня, з яких найбільша частка легких пошкоджень спонтанно регресує. Папіломовірусна інфекція, нерідко викликає рак матки у жінок, передається статевим шляхом в процесі безпосереднього контакту слизових геніталій. У крові цього вірусу не буває. У чоловічому організмі вірус може не викликати ніякого захворювання і навіть кондилом, але перебувати роками і інфікувати здорових жінок.
Щоб розвіяти сумніви і переконатися у власному здоров'ї з приводу раку матки, жінці найрозумніше пройти так званий дайджен-тест. Digen (Дайджен)-тест - це кількісний аналіз на 13 типів ВПЛ високого онкогенного ризику. Незважаючи на присутність слідів вірусу в шийці матки, він позитивний тільки при клінічно значущих концентраціях вірусу.За допомогою тесту можна, по-перше, виключити пацієнток, у яких інфекція пройшла самостійно, не викликавши важку неоплазію (у них тест негативний), а по-друге, оцінити ефективність лікування зі зміни вірусного навантаження (кількість вірусу в тканинах шийки матки). У жінок хворих преінвазивний і Мікроінвазивний раком шийки матки дайджен-тест завжди позитивний і зі значною вірусним навантаженням. Якщо операція з видалення раку матки пройде успішно, тест стане негативним.
Які основні симптоми раку матки? Короленкова Л.І .: Підступність захворювання в тому, що рак шийки матки протікає безсимптомно і довгий час практично ніяк не виявляється, не визначається при огляді в дзеркалах або виглядає як звичайна «псевдоерозія». Передраковий період може тривати до 10 років, перш ніж процес перейде в інвазивну (ракову) стадію. На початковому етапі захворювання можна виявити тільки за аномальним результатами мазків, позитивного тесту на ВПЛ (вірус папіломи людини) або при кольпоскопії. Однак треба насторожитися, якщо з'явилися кров'янисті виділення або білі з невеликою домішкою крові з піхви при статевих контактах. Зростаюча пухлина може здавлювати нервові сплетення тазу і викликати болі в області крижів, попереку і в нижній частині живота, а також в спині і ногах. Подальше збільшення пухлини супроводжується її розпадом з появою рясних рідких білій із неприємним запахом.
Виходить, що на ранніх стадіях виявити рак матки можна тільки випадково? Короленкова Л.І .: У багатьох країнах існує організований державний скринінг, що дозволяє виявити захворювання на етапі CIN. Для цього використовується цитологічне дослідження, часто поєднане з ВПЛ-тестуванням. Дослідження проводяться в масовому порядку і охоплюють абсолютна більшість жінок від 20 до 65 років: до 50 років - кожні 3 роки, після 50 років - кожні 5 років. Одночасне проведення тестування на ВПЛ дозволяє збільшити ймовірність виявлення захворювання
Огляд шийки матки і слизової в дзеркалах. 2Полученіе мазка-зскрібка на цитологічне дослідження для пошуку аномальних і ракових клітин під мікроскопом. Один з поширених тестів - по Папаніколау або PAP-тест. Важливо, щоб мазок не був представлений тільки слизом, а містив епітеліальні клітини, тому матеріал треба брати спеціальними щітками. Сьогодні існує нова технологія цитологічного дослідження - рідинна, коли з одного «зіскрібка» можна отримати одразу кілька мазків для додаткового дослідження в них ВПЛ і пухлинних маркерів. 3Кольпоскопія (проста) - огляд слизової оболонки піхви і шийки матки за допомогою оптичного приладу. При розширеному варіанті дослідження вагінальну частину шийки матки обробляють 3% розчином оцтової кислоти, яка викликає набряк аномального епітелію (стає стекловидно-білим). Має значення швидкість, з якою відбувається набухання, і тривалість. Чим більше проходить часу після впливу оцтової кислоти, тим важче пошкодження. 4 Все рідше використовується обмежена біопсія - гістологічне дослідження невеликої ділянки, яка не завжди правильно відображає досягнуту ступінь пошкоджень. У всьому світі все частіше виконується електрохірургічна петлевая ексцизія всієї зони, де розвивається пухлинний процес, або конизация, як найбільш повне діагностичне і лікувальне захід з дослідженням всього аномального епітелію. Досить часто неопластичний процес виявляється під час бажаної вагітності, коли майбутня мама приходить в жіночу консультацію, щоб стати на облік.
Причини виникнення раку шийки матки та їх типи
Сучасна наука достовірно довела, що рак шийки матки виникає через наявність в організмі жінки вірусу папіломи людини.Звичайно ж, це не означає, що абсолютно будь-яка жінка, яка захворіє ВПЛ, повинна зіткнутися з раком шийки матки. Як правило, до розвитку онкологічних захворювань призводить наявність вірусу папіломи людини 16, 18 і 31 типу.
До речі кажучи, саме цей акт ліг в основу теорії про те, що рак шийки матки може передаватися статевим шляхом. Справа в тому, що під час незахищеного статевого акту і може передаватися вірус папіломи людини, в тому числі і той тип, який здатний привести до розвитку раку шийки матки. Саме тому у тих жінок, які ведуть активне статеве життя з частою зміною статевих партнерів мають набагато більше шансів, ніж у інших.
Лікарям - гінекологів та онкологів на сьогоднішній день відомо два різновиди раку шийки матки. У більшості випадків - приблизно в 80% - ракове злоякісне новоутворення розвивається з вистилають шийку матки клітин плоского епітелію. В інших 20% всіх випадків раку шийки матки злоякісне новоутворення розвивається з тих клітин, які відповідають за вироблення слизу. Подібне явище носить назву аденокарцинома шийки матки.
Як розвивається дана патологія шийки матки
Рак шийки матки має одну характерну рису - для його розвитку необхідні попередні захворювання шийки матки, у жінки зі здоровою шийкою злоякісне новоутворення не розвинеться ніколи. До речі кажучи, найкращим засобом профілактики розвитку раку шийки матки на сьогоднішній день - це профілактика різних гінекологічних захворювань. Існує кілька захворювань шийки матки, які найбільш часто призводять до розвитку злоякісного новоутворення:
- Ерозія шийки матки. Дане захворювання є одним з найбільш часто зустрічаються хвороб шийки матки. На щастя, дана патологія досить рідко призводить до розвитку раку шийки матки. Однак в тому випадку, якщо ерозію не лікувати, певний ризик все ж існує.
- Цервікальна інтраепітеліальна неоплазия. Скорочено дане захворювання у медиків називається CIN. Даним терміном лікарі називають такий стан жінки, при якому в шийці матки знаходяться патологічні клітини, які починають ділитися безконтрольно, в результаті чого дуже великий ризик того, що вони з плином часу перетворюються в злоякісну пухлину.
Лікарі виділяють три стадії даної патології. Перші дві стадії лікування піддаються досить успішно - саме тому так важливо вчасно звернутися за допомогою до лікаря - гінеколога. Якщо час буде втрачено, захворювання вступить в третю стадію, яка за своєю суттю вже є нічим іншим, як початковою стадією раку шийки матки. Після того, як три стадії передраковий стан будуть пройдені, злоякісна пухлина почне розростатися вглиб шийки матки, поступово вражаючи все нові її площі.
Якщо злоякісне утворення шийки матки не буде діагностований вчасно, новоутворення буде постійно зростати, проростаючи в сусідні органи - найчастіше в пряму кишку і сечовий міхур. Але і це ще не всі небезпеки - ракові клітини мають властивість проникати в кров, і з її струмом розноситися по всьому організму. Таким чином метастази можуть з'явитися практично в будь-якому органі, в залежності від того, яке місце облюбують ракові клітини.
Зрозуміло, весь цей процес протікає не за тиждень, і не за місяць - як правило, це займає кілька років, хоча, зрозуміло, іноді трапляються винятки. Але навіть в цих випадках від початкової стадії до розвитку раку шийки матки проходить як мінімум півроку. Саме тому найкращим способом захистити своє здоров'я є регулярні профілактичні огляди у лікаря - гінеколога.
Цей захід допоможе виявити дану патологію на ранніх стадіях його розвитку, а це значить, що шанси на повне одужання жінки будуть дуже і дуже великі.Адже саме рання діагностика і своєчасно почате лікування є вірними союзниками лікаря в боротьбі зі злоякісними новоутвореннями.
Симптоми патології шийки матки
Найчастіше злоякісні новоутворення шийки матки протікає без будь-якого зовнішнього прояву і симптомів захворювання досить тривалий час. На цій стадії виявити злоякісне новоутворення вдається випадково, під час профілактичного огляду або в тому випадку, якщо жінка звернулася до лікаря - гінеколога по будь - якому іншому приводу. Однак в тому випадку, якщо захворювання залишається недіагностованим протягом тривалого часу, злоякісна пухлина продовжує збільшуватися в розмірах і, відповідно, вже в значній мірі порушує нормальне функціонування репродуктивної системи і організму жінки в цілому. І у жінки з'являються такі рак шийки матки симптоми має наступні:
- Кров'янисті виділення зі статевих органів
Одним з найперших симптомів того, що в організмі жінки є злоякісне новоутворення шийки матки - це поява кров'яних виділень з піхви. Причому зверніть увагу - мова йде не про маткових виділеннях, а про так званих контактних. Кров виділяється після статевого акту, внаслідок травмування шийки матки, тканини якої вражені злоякісною пухлиною і вельми чутливі до найменшого дотику. Однак в деяких, дуже рідкісних випадках, кровотечі з статевих органів жінки можуть починатися раптово, без будь - яких впливів ззовні. Однак і в цьому випадку вони практично ніколи не бувають надмірно рясними.
- Специфічні виділення з піхви
Крім кров'яних виділень при раку шийки матки можуть з'являтися досить специфічні виділення, що мають прозорий жовтуватий колір. Основну частину цієї виділеної рідини складають лейкоцити, які виробляються організмом жінки для боротьби із злоякісними клітинами. Справедливості заради слід зазначити, що жінка навряд чи зможе відрізнити їх від нормальних вагінальних виділень, але для лікаря - гінеколога розпізнати їх не складе ніяких труднощів.
- больові відчуття
У деяких випадках жінки, у яких є злоякісне новоутворення на шийці матки, відзначають больові відчуття в області крижів і хребта, в нижній частині живота. Крім того, досить сильні больові відчуття під час статевого акту відзначають практично всі хворі жінки. Однак сам по собі больовий синдром не може служити одним з основних симптомів раку шийки матки, так як він супроводжує величезна кількість інших захворювань, часом навіть не мають до гінекологічного профілю відносини.
- Набряки зовнішніх статевих органів і кінцівок
У тому випадку, якщо захворювання продовжує прогресувати, нерідко жінка скаржиться лікарю на регулярні набряки нижніх кінцівок і зовнішніх статевих органів. Виникають ці набряки через те, що злоякісні утворення утворюють метастази, які обгрунтовуються в тазових лімфатичних вузлах і великих кровоносних судинах, і блокують великі кровоносні судини нижніх кінцівок.
- Освіта свищів
У міру прогресування захворювання найчастіше утворюються свищі - отвори між сечовим міхуром, піхвою і прямою кишкою, сполучені між собою. Дана патологія в рази погіршує функціонування всіх органів малого таза.
- Затримка нормального відтоку сечі
У тому випадку, якщо метастази злоякісної пухлини здавлюють сечоводи і великі лімфатичні вузли можуть частково або повністю виключити з роботи нирки, в результаті чого розвивається гідронефроз. Через даної патології при відсутності екстреної медичної допомоги дуже швидко розвивається загальне отруєння організму продуктами життєдіяльності, які не виводяться з організму хворої жінки.
- Гнійні інфекції сечовивідних шляхів
Крім затримки сечі нерідко вищеописані ускладнення призводять до того, що у хворої жінки розвивається важка бактеріальна інфекція сечовивідних шляхів. У пацієнтки в крові з'являються домішки крові та гною. З огляду на той факт, що на даній стадії захворювання імунна система жінки практично пригнічена, при відсутності негайної медичної допомоги дуже великий ризик загибелі жінки.
- Набряк однієї кінцівки
У деяких випадках відбувається набряк нижньої кінцівки з одного боку. Виникає він на останніх стадіях захворювання, через наявність метастаз в лімфатичних вузлах малого таза, які здавлюють великі кровоносні судини.
Діагностика раку шийки матки
Як уже неодноразово говорилося вище, найчастіше діагностується рак шийки матки або під час планового огляду, або в тому випадку, якщо жінка звернулася за допомогою до лікаря - гінеколога зі скаргами на вищеописані симптоми. Для діагностики раку шийки матки лікарі застосовують такі методи діагностики:
- Гінекологічний огляд з використанням дзеркал
Як правило, вперше лікар звертає увагу на зміну стану слизової оболонки матки, яке типово для ракового захворювання, під час огляду шийки матки за допомогою дзеркал. По суті, цей спосіб діагностики найбільш простий і безболісний, крім того, він абсолютно доступний кожному лікарю, навіть якщо його кабінет не обладнаний додатковим обладнанням.
- тест Папаніколау
Ще одна назва, яке має даний спосіб діагностики - це пап-тест. Полягає він у вивченні під мікроскопом мазків, взятих з двох зон - з цервікального каналу і слизової оболонки шийки матки. Даний тест дуже популярний завдяки своїй інформативності - він дозволяє виявити не тільки наявність або відсутність ракових клітин в шийці матки, але і навіть передраковий стан - цервікальний інтраепітеліальної неоплазії, про яку вже розповідалося вище.
Даний тест відноситься до групи скринінгових, а тому він повинен проводитися всім жінкам без виключення, незалежно від того, що послужило причиною звернення до лікаря - гінеколога. Тому ні в якому разі не варто відмовлятися від його проведення, якщо лікар пропонує вам це. Ніяких хворобливих і навіть просто неприємних відчуттів при заборі мазків жінка не відчуває.
- кольпоскопія
У тому випадку, якщо у лікаря з'являться будь - які сумніви, він, швидше за все, проведе додаткове обстеження слизових оболонок шийки матки і піхви з використанням спеціального оптичного приладу - кольпоскопа. Даний вид дослідження носить назву кольпоскопія. Під час цього дослідження лікар ретельно вивчить стан слизової оболонки шийки матки, приділивши особливу увагу тим ділянкам, які вона вважатиме найбільш підозрілими.
- Біопсія шийки матки
Останній, завершальний етап діагностики раку шийки матки - це біопсія. Суть даного дослідження полягає в паркані невеликої кількості тканини шийки матки, яка згодом ретельно вивчається під мікроскопом. Дане дослідження проводиться всім без винятку жінкам, у яких лікар підозрює наявність раку шийки матки.
- внутрішньовенна урографія
Внутрішньовенна урографія призначається жінкам, які страждають від раку шийки матки, для того, щоб визначити повноцінність функціонування сечовидільної системи, і в першу чергу нирок. Злоякісна пухлина шийки матки в міру свого розростання найчастіше в значній мірі здавлює сечоводи. В результаті цього здавлювання можливе порушення функціонування нирок.
- Ректоскопія і цистоскопія
Ці види дослідження прямої кишки і сечового міхура необхідні для того, щоб додатково досліджувати стан прямої кишки і сечового міхура, які найбільш часто вражаються метастазами.
Стадії розвитку раку шийки матки
Отже, в процесі первинної діагностики лікар визначив у жінки наявність злоякісного утворення шийки матки.Після цього, для того щоб підібрати оптимальну схему лікування, лікар повинен точно встановити стадію розвитку раку шийки матки. Для цього знадобиться ряд додаткових досліджень, таких як рентгенівське дослідження грудної клітини, ультразвукове дослідження органів, розташованих в черевній порожнині і порожнині малого таза. В окремих випадках може знадобитися проведення комп'ютерної томографії.
Лікарі класифікують рак шийка матері по мірі розвитку захворювання за кількома стадіями:
- Перша стадія захворювання. На першій стадії раку шийки матки злоякісне новоутворення локалізується виключно в межах шийки матки жінки. Лікування, розпочате на даній стадії захворювання, найефективніший. Воно дозволяє забезпечити п'ятирічний поріг виживання приблизно у 90% всіх хворих жінок.
- Друга стадія захворювання. У другій стадії раку шийки матки злоякісне новоутворення має більший розмір, ніж в першій, проте стінок малого таза вона ще не досягає. У даній стадії захворювання лікування також досить ефективно, але, звичайно, шанси на п'ятирічний поріг виживання трохи нижче - приблизно 60% всіх хворих жінок.
- Третя стадія захворювання. Дана стадія раку характеризує наявністю злоякісної пухлини, яка вражає не тільки саму шийку матки, але і нижню третину піхви. На даній стадії захворювання п'ятирічне виживання має місце всього у 35% всіх жінок.
- Четверта стадія захворювання. Ця стадія раку шийки матки є останньою і найбільш важкою. На даному етапі розвитку захворювання злоякісна область залишає межі малого таза, вражаючи пряму кишку або сечовий міхур. Крім того, на даній стадії хвороби нерідко зустрічаються метастази, що вражають інші органи організму, що знаходяться на значній відстані від безпосереднього вогнища - шийки матки. На превеликий жаль, якщо лікування захворювання починається тільки на даній стадії, п'ятирічний поріг виживання мінімальний - не більше 10% всіх жінок.
Вище неодноразово згадувалося таке поняття, як «п'ятирічне виживання». Даним терміном користуються лікарі онкологи. Він позначає прогноз лікування злоякісної пухлини. Грунтується цей прогноз на одному достовірно встановлено, що в тому випадку, якщо протягом п'яти років після закінчення лікування у хворого людини не буде рецидивів, у нього є всі шанси ніколи більше не зіткнутися з повторенням даного ракового захворювання. По закінченню цього терміну хвора людина вважає повністю видужав.
Методи лікування раку шийки матки
Способи та методики лікування ракового захворювання шийки матки залежить від кількох основних чинників. По-перше, дуже багато залежить від індивідуального стану організму і особливостей здоров'я кожної конкретної хворої жінки. Пацієнтка повинна бути готова до того, що відвідуванням тільки лікаря - онколога обійтися навряд чи вдасться.
Поряд з гінекологічним оглядом хворої жінці доведеться пройти цілий ряд обстежень і аналізів, які дадуть лікарям повне і найбільш точне уявлення про загальний стан здоров'я, наявності та ступеня ураження інших внутрішніх органів. Без повної картини підібрати підходяще і ефективне лікування, яке крім того буде найбільш щадним для інших органів.
І, по-друге, дуже багато при визначенні способу лікування залежить від того, в якій стадії розвитку перебуває злоякісна пухлина. На перших двох стадіях раку шийки матки найчастіше лікарі обмежуються видаленням, як самого тіла матки, так і її придатків, і шийки. Найчастіше цього заходу вистачає для того, щоб повністю ліквідувати захворювання. Однак хотілося б ще раз нагадати про те, що дане лікування ефективне тільки на перших двох стадіях.
У тому ж випадку, якщо злоякісна пухлина більшого розміру, і хвороба знаходиться в третій - четвертій стадії, крім повного видалення шийки, тіла і придатків матки лікарі - онкологи проводять хіміотерапію, яка покликана придушити ріст і життєдіяльність ракових клітин.
Детально розповідати про те, яким чином проводиться хіміотерапія, також як і про принципи її впливу на організм, напевно, не має сенсу. Цьому лікарі вчаться в інституті протягом шести років, так що навряд чи цю проблему вдасться розкрити в рамках даної статті. Головне, про що повинна пам'ятати жінка - чим раніше буде виявлено рак шийки матки, тим вище у жінки шанси на виживання і на подальшу повноцінне життя.
Профілактика розвитку раку шийки матки
Зрозуміло, лікарі - гінекологи дуже часто чують питання жінки про те, чи можна запобігти розвитку раку шийки матки. І це цілком розумне питання, адже запобігти захворюванню, або вилікувати його на самих ранніх стадіях розвитку набагато простіше, ніж боротися із запущеною формою злоякісного утворення.
Лікарі називають три основні методи профілактики розвитку раку шийки матки:
- Регулярне відвідування лікаря - гінеколога. Жінка, яка перебуває в репродуктивному віці, повинна проходити профілактичні гінекологічні огляди два рази на рік. А один раз на рік в обов'язковому порядку повинен бути проведений пап-тест. Подібні профілактичні заходи допоможуть виявити на ранніх стадіях захворювання не тільки ракову пухлину шийки матки, але і досить велика кількість інших захворювань жіночої репродуктивної системи, яких, на превеликий жаль, існує досить велика кількість.
- Запобігання небажаній вагітності. Як показують численні спостереження лікарів гінекологів і онкологів, серед тих жінок, які зіткнулися з раком шийки матки, у двох з трьох жінок в анамнезі були два і більше штучних переривання вагітності. Саме тому так важливо надійно оберігатися, щоб не допустити настання незапланованої і небажаної вагітності. І пам'ятайте про те, що кожний наступний аборт збільшує ризик розвитку злоякісної пухлини шийки матки приблизно на 8%.
- Вакцинація проти Папіломовірусная інфекції. Як уже згадувалося, одним з найбільш часто поширених чинників, що провокують розвиток раку шийки матки, є вірус папіломи. На сьогоднішній день лікарі - гінекологи рекомендують робити щеплення від нього все дівчаткам, дівчатам і молодим жінкам. Ця вакцинація дозволить знизити ризик розвитку ускладнень приблизно в 8 разів.
Ми сподіваємося, що прочитавши цю статтю, ви отримали основні знання про те, які симптоми раку шийки матки, які основні принципи лікування даної патології, і як можна знизити ризик розвитку даної патології. Адже турбота про своє здоров'я є в першу чергу завданням самої жінки. А лікарі - лише помічниками і союзниками в боротьбі за здоров'я і життя жінки.
15 повідомлень
Статистика показує, що серед злоякісних пухлин у жінок рак шийки займає четверте місце (після раку шлунка, шкіри та молочних залоз), а за показниками смертності - друге. Зустрічається він у віці 40-60 років, але останнім часом рак шийки матки став зустрічатися у жінок до 40 років, які перенесли вагітність
До числа основних методів лікування раку шийки матки відносяться хірургічний і комбінований, причому, останній є найбільш ефективним. Чи не уточнена залежність результатів від послідовності застосування (до або після операції) і режиму фракціонування дози. Клінічно не обгрунтований обсяг клубової лімфаденектомії, одного з етапів гістеректомії по Вертгейму.
Застосування чисто хірургічного методу в лікуванні даного захворювання обмежена лише ранніми стадіями хвороби, що рідко зустрічається в клінічній практиці.Зазвичай, зустрічається рак на стадії глибокої інвазії пухлини в строму, що робить хірургічний метод неефективним.
Променева терапія дозволяє уникнути травмування властивою хірургічного методу, що особливо важливо для лікування захворювання у молодих жінок.
Однак ефективність лікування захворювання залежить не тільки від застосовуваної методики, але також від своєчасної комплексної діагностики даного захворювання.
Нижче буде схематично розглянута діагностика і лікування захворювання на рак шийки матки.
Етіологія і Патогенез
У виникненні раку шийки матки велике значення надається так званим фоновим захворювань, до яких відносяться всегіперпластіческіепроцесси в шийці матки: дискератози (лейкоплакії, акантопапілломатоз, ерітроплакіі), залізисто-м'язові гіперплазії (папілярна або фоллікулярнаяерозія, фолікулярна гіпертрофія). Передракових захворюванням вважається дисплазія. Початкова стадія - мінімальна дисплазія епітелію шийки матки, при якій в нижній третині епітелію відбувається аномальна проліферація епітеліоцитів. У більшості випадків такі зміни носять спонтанно оборотний характер і епітелій повертається в нормальний стан, однак більш виражена дисплазія з аномальною проліферацією, що охоплює 2/3 глибини епітелію, найчастіше переростають в carcinoma in situ, де все вже шари клітин мають аномальноестроеніе. Після того як ракові клітини проходять базальнумембрану і починає пролиферировать в стромі органу, починається инвазивная стадія раку.
Для передракових захворювань характерні такі ознаки, як атипова проліферація тканинних елементів, хронічний перебіг, сталість симптомів, стійкість до консервативних методів лікування, рецидивирование після оперативного видалення.
Рак шийки матки найчастіше розвивається з епітелію вагінальної частини цервикального каналу. У зв'язку з цим зустрічаються дві гістологічні форми - плоскоклітинний рак (carcinoma planocellulare) і залозистий рак (adenocarcinoma).
Класифікація, запропонована А. І. Серебровим (1962), заснована на генетичному принципі, згідно з яким в першу групу відносять епідермальний рак, в другу - рак з Мюллерова епітелію, в третю - рак з ембріональних зачатків (гартнеровокій хід). К. епідермальнаму раку відносять ороговевающий, неороговевающий і низькодиференційований. З мюллерова епітелію виникає аденокарцинома або залізисто-солідна форма.
У нашій країні прийнята Міжнародна клініко-анатомічна класифікація раку шийки матки за стадіями:
I стадія: пухлина обмежена шийкою матки,
а) пухлина інфільтруючим параметри з одного або обох сторін, не переходячи на стінку таза (параметральну варіант),
б) рак інфільтрує піхву, не переходячи на нижню його третину (вагінальний варіант),
в) ендотеліальний рак, що переходить на тіло матки (матковий варіант).
а) одностороння або двостороння пухлинна інфільтрація стінок таза.Пріректальномісследованіі немає вільного проміжку між пухлиною і стінкою таза (параметральну варіант),
б) пухлинна інфільтрація нижньої третини піхви (вагінальний варіант),
в) пальпуються ізольовані метастази у стінки таза при відносно малому первинному раку шийки матки (стадія III-ізольовані тазові метастази).
а) пухлина проростає сечовий міхур, що підтверджується Цістоскопіческій або наявністю свища (стадія IV-сечовий міхур):
б) пухлина проростає в пряму кишку (стадія IV-rectum),
в) пухлина виходить за область малого тазу, є віддалені метастази.
У 1950 р Міжнародний конгрес акушерів і гінекологів включив в классіфікаціюракашейкіматкі стадію «О» -так звану преинвазивного стадію раку (рак in situ). Морфологічно це злоякісний процес плоского епітелію шийки матки без інвазії в сусідні органи і тканини.При раку in situ виникають зміни в клітинах всіх верств епітелію (нарушеніерасположенія клітин, втрата полярності, гіперхроматоз ядра, ненормальне співвідношення між ядром і цитоплазмою, збільшення кількості мітозів з атиповими клітинами, зміни форми іразмеровядра). Змінений епітелій може впроваджуватися в залозистий шар і навіть заміщати його, але ніколи не прориває базальну мембрану. Карцинома in situ може довго не проявлятися. Однак вона може перейти в стадію інфільтрації, тривалий час залишатися без змін і, нарешті, може мимоволі зникнути. Чащевсегопреінвазінний рак виявляється у жінок з ерозіями, ендоцерііцітамі, лейкоплакией. Особливо обережно треба ставити діагноз при вагітності, коли за рак можуть бути прийняті зміни епітелію, обумовлені гормональними впливами. Остання Класифікація Міжнародної Федерації акушерів і гінекологів (FIGO) 1987 року включає трохи інші стадії (див Табл. № 1)
Таблиця № 1. Клінічна класифікація карциноми шийки матки для прогнозу і вибору лікування.
Carcinoma in situ, інтраепітеліальнаий рак
Карцинома, строго обмежена шийкою (поширенням на тіло матки слід нехтувати)
Преклінічні карцинома (діагностується тільки мікроскопічно)
Мінімальна інвазія в строму, помітна в мікроскоп
Мікроскопічні зміни, піддаються вимірюванню (глибина інвазії не більше 5мм від базальної мембрани, поширення в горизонтальному напрямку не більше 7мм)
Зміни більш значні, ніж при IA2, для вибору методу лікування необхідно реєструвати зміни в оточуючих тканинах
Карцинома поширюється за межі шийки матки, але не досягає стінок тазової порожнини, в процес залучені стінки піхви, але без поширення на його нижню третину
Рак без явного залучення параметрия
Рак з явним залученням параметрия
Рак, що поширюється на стінки таза, при ректальному дослідженні відсутня вільний простір між пухлиною і стінкою таза, пухлина вражає нижню третину піхви, з включенням всіх форм гідронефрозу або нефункціонуючої ниркою
Поширення на стінки таза
Поширення на стінки таза, гідронефроз і / або нефункціонуюча нирка
Карцинома поширюється за межі малого таза або зачіпає слизову оболонку сечового міхура або прямої кишки (бульозний набряків по собі не є підставою для віднесення пухлини до IV стадії)
Поширення пухлини на сусідні органи
Поширення пухлинної тканини у віддалені органи
Рак шийки матки часто (40-50% випадків) вражає піхву. Поширення пухлини на піхву відбувається по лімфатичних судинах і контактної імплантацією. Тіло матки уражається редкоітолько контактної імплантацією. Найчастіше спостерігається поширення процесу на параметральнуклітковину і регіонарні лімфатичні вузли. Сечовий міхур і пряма кишка уражаються переважно per continuitatum. Труби і яєчники також рідко залучаються до процесу, і особливо рідко уражаються сечоводи.
Класифікація за системою TNM
Основне завдання класифікації за системою TNM - об'єктивно оценітьособенностіместного, регіонарного і віддаленого метастазування раку шийки матки (як втім, і для інших раків) для вибору оптимального методу його лікування і порівняння результатів лікування, досягнутих в різних клініках.
T (tumor) - первинна пухлина
Т1 - карцинома, обмежена тільки шийкою матки.
Тis - карцинома in situ.
T1а - Преклінічні инвазивная карцинома.
Т1b - клінічно інвазивна карцинома.
Т2 - карцинома, що розповсюджується за межі шийки матки, але не досягає стінок малого таза, або карцинома, залучаються в пухлинний процес стінки піхви до нижньої третини, не вражаючи останню.
Т2а - карцинома, що розповсюджується тільки на піхву або тіло матки.
T2b - карцинома, інфільтрірующая параметрий з залученням або без залучення в пухлинний процес піхви або тіла матки.
Т3 - карцинома, що розповсюджується на нижню третину піхви або досягає стінок малого таза.
Т4 - карцинома, що виходить за межі малого таза, або поширюється на сечовий міхур і пряму кишки.
N - регіонарні лімфовузли
У звичайних умовах важко оцінити стан лімфатичних вузлів, хоча різко збільшені і фіксовані інфільтрати можуть пальпувати під стінами таза при наявності вільного простору між ними і пухлиною. Тому можливі дві категорії: NX + або NX-.
N2 - пальпуються фіксовані щільні інфільтрати на стінці таза за наявності вільного простору між ними і пухлиною
М - дистальні метастази
М0 - дистальні метастази відсутні.
М1 - дистальні метастази є.
Таблиця № 2. Зіставлення клінічної і TNM класифікацій
T3 NX M0, T1 N2 M0, T2a N2 M0, T2b N2 M0
T4 NX M0, T1b NX M1, T2a NX M1, T2b NX M1, T3 NX M1, T4 NX M1
Клініка і прояви
Клінічний прояв раку шийки матки характеризується класичної тріадою симптомів: білі, біль і кровотечі. Правда, вони є пізніми ознаками і не мають діагностичної цінності. На жаль, в ранніх стадіях захворювання симптоматика дуже бідна. За даними А. І. Сереброва (1962), болі з'являються у 25-30% хворих, кровотеча: 55-60%, болі у 10-12% хворих. Кровотечі при раку шийки матки бувають у вигляді невеликих виділень або рясні: можуть з'являтися від легкої травми (спринцювання, твердий стілець, внутрішнє дослідження пальцем або дзеркалами, coitus і т. Д.). Так звані контактні кровотеченіяявляютсяследствіем розриву тендітних судин пухлини. При відторгненні некротичних її ділянок розкриваються лімфатичні судини і щілини, що привадит до виділення водяністихіліокрашенних кров'ю білій, які мають вигляд м'ясних помиїв, без запаху або смердючі.
Болі при раку шийки матки є пізнім симптомом і вказують на залучення в пухлинний процес лімфатичних вузлів і клітковини таза з утворенням інфільтратів, що здавлюють нервові стовбури й сплетіння таза.
Локалізація і характер болів різні. Найчастіше хворі скаржаться на болі в попереку, внизу живота, в області крижів і прямої кишки. При інфільтрації пухлиною стінок таза болю можуть з'являтися в нижніх кінцівках.
Болі, кровотечі і болю при раку шийки матки відрізняються завзятістю і тривалістю. При проростанні пухлини в сечовий міхур або пряму кишку з'являється клінічна картина, пов'язана з цими органами (дизурія, розлад сечовипускання, атонія кишечника, запори, кров у сечі і калі, свищі).
Незважаючи на те що злоякісні пухлини шийки матки доступні для візуального контролю, приблизно в 70% хворих поступають в стаціонари з II і III стадією пухлинного процесу. Причини занедбаності захворювання в ряді випадків обумовлені відсутністю належної онкологічної підготовкою деяких з них.
Діагностика раку шийки матки в початкових стадіях представляє великі труднощі. Хворі з підозрою на пухлину повинні перебувати під наглядом лікаря і періодично проходити обстеження у гінеколога. Комплекс клінічного обстеження хворих на рак шийки матки включає аналіз крові, бимануальное вагінальне дослідження, огляд дзеркалами, ректально-брюшностеночное і ректо-вагінальне дослідження, діагностичні проби, кольпоскопію, вагінальні мазки і біопсію.
Для меншою травматизації пухлини А. І. Серебров (1962) рекомендує вагінальне дослідження виробляти одним вказівним пальцем. У початкових стадіях раку вдається промацати інфільтрацію (затвердіння) без чітких меж, ригідність шийки матки. У пізніх стадіях визначається форма пухлини (екзофітна, ендофітний, змішана, виразкова), рухливість матки, стан придатків, стінок піхви, околоматочной клітковини і області прилеглих органів (прямої кишки і мочевогопузиря) .Однією бімануальногодослідження, за спостереженнями А. І. Сереброва ( 1962), дає 58,3% неправильних діагнозів.
У тих випадках, коли шийка матки на дотик представляється незміненій, вагінальне бімануальногодослідження має доповнюватися оглядом дзеркалами. Це дозволяє визначити вид пухлини.Екзофітна пухлина імеетвідцветной капусти, покрита темними кірками (ділянки розпаду) і навіть при легкому дотику кровоточить. Шийка маткіпріендофітних формах пухлини щільна, набрякла, слизова оболонка темно-багряного кольору з мережею дрібних, легко кровоточивих судин. При розпаді пухлини утворюються .язви.
Дослідження дзеркалами особливу цінність представляє в ранніх стадіях захворювання, при цьому можна бачити ерозії, вузлуваті і папілярні розростання. Огляд дзеркалами, за даними А. І. Сереброва, скорочує відсоток діагностичних помилок до 12.
Ректальне дослідження дозволяє визначити стан крижово-маточнихсвязок, степеньвовлеченія в пухлинний процес прямої кишки (інфільтрація стінок, фіксація кишки і пухлини).
Для ранньої діагностики раку і передракових станів дуже ценнимісследованіемявляетсякольпоскопія. Сконструйована Гінзельманом в 1925 р оптична система дозволяє розглянути уражену ділянку женскіхполовихорганов при збільшенні в 10-15 разів. У нашій країні користуються бінокулярними кольпоскопія. У настоящеевремяімеются кольпоскоп, що збільшують в 200 разів. Кольпоскопію доцільніше проізводітьдобімануального та інших досліджень, що викликають кровотечу. Кольпоскопія дозволяє разлічатьнормальнуюслізістую, і ектопію слизової оболонки цервікального каналу, зону перетворення, основу лейкоплакії, лейкоплакію, освіту полів. Кольпоскопія дозволяє встановити правильний діагноз в 70-80% випадків (Schmitt, 1959).
Серед великого числа діагностичних проб (стрибає Хробака, Шаба-даша, прийом Сіредея) найбільше визнання отримала проба Шиллера (1928). Вона полягає в прикладанні ватним тампоном, змоченим в люголевоком розчині, до шийки матки. При цьому нормальний епітелій слизової забарвлюється в темно-бурий колір, а ерозії, лейкоплакії, гіперкератоз, карціноматозний епітелій не сприймають забарвлення і виглядають блідими плямами з чіткими межами на темно-коричневому тлі. Пробу Шіллера доцільно проізводітьпередбіопсіей, а біопсію брати з йод негативних ділянок.
Біопсія у всіх випадках є вирішальним методом діагностики. Вона дозволяє не тільки виявити гістологічне будова пухлини, але і визначити ступінь злоякісності процесу, інфіковану ™ пухлини, реакцію оточуючих здорових тканин. Повторні біопсії під час променевої терапії дозволяють визначити ефективність методу. У випадках, підозрілих на рак, узятий при біопсії шматочок пухлини повинен містити і здорову тканину (для визначення інфільтрації). У клінічно явних випадках дослідження проводиться з цельюопределеніягістологіческой структури пухлини, тому досить брати конхотомом шматочок пухлини без здорових тканин.
Для ранньої діагностики раку шийки матки широко використовується цитологічний метод-.ісследованіе вагінальних мазків. Запропоновано багато різних методів отримання відторгнутих з поверхні пухлини епітеліальних клітин та їх забарвлення (К. А. Петровська та Ю. Г. Коваль, 1952, Е.Я.Ставская, 1952, Friedman 1950 Lajos, Puli, 1951, і ін.) . Дослідження вагінальних мазків має велику практичну цінність і, за даними багатьох авторів (Е. Л. Лернер, 1950, В. А. Мандельштам, 1950, А. І. Серебров, 1962, і ін.), Дозволяє встановити правильний діагноз в 90 96% випадків.
Лікування ерозій, лейкоплакій і еритроплакія, ендоцервіцитів, кондилом і рубцевих деформацій, що сприяють виникненню проліферативних процесів в шийці матки, повинно бути радикальним. Воно здійснюється діатермоексцізія або діатермокоагуляції, а також хірургічним методом (ампутація шийки матки) і променевою терапією.
Діатермокоагуляцію доцільно застосовувати при поверхневої лейкоплакії і ерітроплакіі, десквамативний ерозіях, резистентних до медикаментів.
Діатермокоагуляцію і діатермоексціеію не слід робити при вагітності і гострих запальних процесах в жіночих статевих органах.Диатермокоагуляция зазвичай протікає безкровно. Струп, утворений на місці коагуляції, відпадає через 2 тижні, а повне лікування настає через 5-6 тижнів.
При післяпологових деформаціях шийки, наявності ектропнона слизової, виразок, рубців, еслінепоказана диатермокоагуляция, можна застосувати оперативне лікування. З безлічі пластичних операцій найбільш часто проводиться операція Штурмдорфа.
З променевих методів призначається внутрішньопорожнинна терапія. Аплікатор з джерелом випромінювання (радій або кобальт) підводиться до ділянки ураження і фіксується тампонадою піхви. Залежно від потужності джерела встановлюється експозиція так, щоб доза на слизової становила 1500-2000 радий. Найчастіше ця доза виявляється достатньої для руйнування надлишкової тканини, ісчезновеніямелкоклеточной інфільтрації без виражених променевих реакцій з боку здорових прилеглих органів і тканин.
Висока ефективність лікування передракових захворювань привела до широкого застосування цих методів у всьому "світі (М. М. Абрамова, 1953, М. Г. Арсеньєва, 1953, А. І. Серебров, 1962, Cachman, 1945, і ін.).
Перед внутрішньопорожнинних опроміненням хворим 2-3 рази на день проводять спринцювання дезинфікуючим розчином (риванол або марганцевокислого калію). Пухлина обробляють розчином антибіотиків. Кишечник очищають за допомогою клізми, сечовий міхур опорожняют.Дляуменьшенія болів призначають свічки з беладони або морфіну. Тампонада піхви, яка необхідна для фіксації джерела випромінювання, виробляється так, чтобиобеспечітьсток виділень з порожнини матки. В іншому випадку можуть бути ускладнення (Піометра).
Експозиція при внутриполостной променевої терапії становить 24-48 годин, протягом цього часу хворим призначається строгий постільний режим в спеціальній так званої зарядовим палаті. Внутрішньопорожнинних аплікації повторюються через 3-7 днів, в середньому 4-5 разів залежно від стадії захворювання і необхідної осередкової дози.
У 1938 р Tod і Meredith запропонували розрахунок доз при променевій терапії раку шийки матки виробляти в двох умовно прийнятих областях- точках АІВ, розташованих на рівні внутрішнього зіва. Точка Арасполагается на 2 см вище бічного склепіння піхви і відстоїть на 2 см латеральніше серединної осі маточного каналу, т. Е. Приблизно в місці перетину маткової артерії з мочеточником. Точка Врасполагается на цьому ж рівні і відстоїть від осі матки на 5 см, т. Е. В зоні латеральних отделовпараметральнойклетчаткі і лімфатичних вузлів бокової стінки таза.
Знаючи величину дози в цих точках, можна мати уявлення про розподіл енергії випромінювання в малому тазу. Загальна вогнищева доза при внутриполостном опроміненні в області 7000 радий, в III стадії-7500-8000 радий.
При цьому доза в області точок В дорівнює: в 1 стадії-1200-1300 радий, в II стадії-1500-1600 радий, в III стадії-1700-1800 радий.
Розрахунок доз при внутриполостном опроміненні проводиться за математичними таблицями, які складені В. А. Петровим (1955), В. П. Тобілевичем і А. А. Габеловой (1952), А. І. .Шраменко (1965). Однак ці таблиці дозволяють визначити дозу в точках А і Влішь приблизно.
В даний час встановлено, що найбільш ефективний комбінований метод лікування раку шийки матки. На думку більшості клініцистів, при 1 стадії захворювання оперативного лікування з наступною променевою терапією підлягають:
1. Хворі у віці до 30-35 років, у яких пухлинний процес протікає найбільш злоякісно. Застосування однієї променевої терапії в цих випадках недоцільно, так як виникають стенози і стриктури з подальшим утворенням екскоріацій, виразок, клопотів.
2. Хворі з радіорезістен, тнимі формами раку.
3. Хворі з рецидивами після променевої терапії (в 1 стадії захворювання).
4. Хворих з каліцтвами, атрофією, стенозами піхви, атрезія.
5. Хворі на рак шийки матки в поєднанні з пухлинами придатків і хронічним сальпінгоофоритом.У II стадії захворювання (прикордонної в сенсі операбельности) повинна проводітьсяпреімущественнолучевая терапія.
У III і IV стадії захворювання показана тільки променева терапія. Таким чином, як пише А. І. Серебров (1962), «. можна вважати твердо встановленим, чтобезпрімененія променевої енергії рак шийки матки лікувати не можна, т. е. для більшості хворих цей метод лікування є єдино радикальним ».
Променева терапія може бути проведена в плані .предопераціонного або післяопераційного лікування. Основним принципом хірургічного лікування повинна бути радикальність операції.
«Малий рак вимагає великих, а великий-найчастіше ніяких або лише малих паліативних операцій»
Розширену екстирпацію матки .з видаленням клітковини і лімфатичних вузлів (пангістеректоміі) можна виробляти абдомінальним і вагінальним способами. Абдомінальний шлях більш зручний, так як створює вільний доступ до пухлини і лімфатичних вузлів, розташованих по ходу великих судин тазу. Так як регіонарні лімфатичні вузли досить часто вражаються навіть при 1 стадії захворювання, їх необхідно видаляти разом з клітковиною таза.
Променева терапія при раку шийки матки полягає в поєднанні внутриполостного і дистанційного опромінення. Внутрішньопорожнинна методика дозволяє підводити радіоактивні препарати безпосередньо до первинної пухлини і створювати дозу, необхідну для повного її руйнування.
Дистанційне опромінення застосовується для впливу на зону регіонарногометастазування до інфільтратів в параметральну клітковині.
Протипоказаннями до променевої терапії є пороки розвитку зовнішніх статевих органів, атрезія, стеноз піхви, осумковані гнійно-запальні процеси в придатках, вагітність, рубцеві зміни шкіри, підлягає опроміненню, лейкопенія (менше 3000 лейкоцитів в 1 мм), захворювання серцево-судинної системи в стані декомпенсації , гострий гепатит, нефрозонефрит, генералізація пухлинного процесу, кахексія.
Перед променевою терапією кожен хворий повинен пройти детальне клінічне обстеження. Необхідно уточнити ступінь поширення пухлинного процесу, стан параметральной клітковини і лімфатичних вузлів таза, визначити положення матки по відношенню до органів малого таза і серединної осі, визначити глибину залягання пухлини, вивести проекцію її на шкіру, виготовити поперечний зріз на рівні пухлини з картою ізодоз, згідно прийнятим планом лікування.
У тих випадках, коли серединна вісь матки збігається з серединної віссю таза. У світлі цього треба пам'ятати, що II і III стадії захворювання матка зміщується втусторону, де розташований інфільтрат в. параметрия. Тому розподіл дози в малому тазу змінюється. За даними А. А. Стаікевіча, при зміщенні матки на 2 см вліво доза в правій точкеАуменьшается до 50%, а в точці В-до 58%. У той же час доза в лівій точці Аувелічівается на 295%, а в точці В-до 176%. Зміщення матки наперед або назад призводить до збільшення дози на задній стінці сечового міхура або передній стінці прямойкішкісоответственно на 168-450 і 215-240%. Отже, при визначенні дози точку А необхідно вважати рухомий.
Якщо визначати положення точок А на відстані 2 см від радіоактивних препаратів, введених в порожнину матки (що контролюється рентгенограмами), то в залежності від зміщення матки вони занімаютразлічноеположеніе в малому тазі, в той час як положення точок В залишається постійним - на відстані 5 см від средіннойосітаза.
При відсутності радіоактивних препаратів внутрівлагаліщнимі опромінення можнопроводітьнаблізкофокусних рентгенотерапевтичних апаратах. Однак цей метод ефективний лише при екзофітних формах раку шийки матки 1 стадії. При раку цервікального каналу і ендофітний формі трансвагінальна рентгенотерапія не відображено.
Так як при внутриполостном опроміненні потужність дози на найближчих від джерела відстанях різко падає, область точок Воблучается в недостатніх дозах. Тому з метою впливу на зону регіояарного метастазування і інфільтратів впараметральнойклетчатке застосовується дистанційній опромінення, яке можна проводити на бетатронах, лінійних прискорювачах та гаммаустановкахстатіческім або ротаційним методом.
Дистанційне опромінення здійснюється в вільні від внутрішньопорожнинного опромінення дні. Розподіл енергії випромінювання в малому тазі залежить від числа і розташування полів опромінення по відношенню до серединної лінії тіла. Найчастіше опромінення проводиться з чотирьох полів (два клубових і два крижових) з перпендикулярним напрямком пучка випромінювання до горизонтальної площини, Поля опромінення повинні розташовуватися на відстані 2-3 смот серединної лінії тіла. Пріетомпучок випромінювання проходить в зони точок В, виключаючи серединну частину тіла і головку стегна. Лікування проводиться так, щоб один день опромінювалися праве клубової і праве крижове поля, а надругойдень-ліве клубової і ліве крижове. Експозиційна доза на шкірі кожного поля повинна бути розрахована так, щоб в точці Вочаговая доза становила 200-250рад.Еженедельнаяочаговая доза при поєднанні внутриполостного і дистанційного опромінення повинна бути в межах 2000-230Uрад в точках А і1000-1100 радий в точках В.
При раку шийки матки 1 стадії сприятливий розподіл енергії випромінювання в області пухлини досягається опроміненням чотирьох полейразмером5х12 см.Висота поля 12 см (нижня межа на рівні верхнього краю лоннихкостей) дозволяє включати в зону опромінення регіонарні лімфатичні вузли першого порядку. Ширина поля 5 см достатня для опромінення області точок В, виключаючи серединну частину тіла і головку стегон.
При раку 1 стадії вогнищева доза в точках Вдолжна складати 3500-3700 радий, а в точкахА- 900-1000 радий. Це досягається при дозі на шкірі кожного з чотирьох полів 4000 рад.
При раку шийки матки II і III стадії опромінення доцільно вести полями 6Х16см.Внутренняяграніца поля повинна знаходитися не ближче 2,5-3 см від серединної лінії тіла. Така ширина поля дозволяє підводити в зону точок А дозу 48%, а точок В-100%. На органи, расположенниепосредінной лінії тіла, доводиться 20-30% дози. . Висота поля 16 см (нижня межа на рівні верхнього краялоннихкостей) дозволяє включати в опромінення всю зону регіонарногометастазування з лімфатичними вузлами другого порядку. Тому коли є підозра на метастази в парааортальні лімфатичні вузли, поля опромінення необхідно розташовувати під кутом один до одного, так щоб верхній край поля був на відстані 1 см а нижній-3 см від серединної лінії. При раку III стадії вогнищева доза в точках В повинна становити 4500-5000 радий, a ib точках А-2000-2300 радий. Це досягається при дозі на шкірі кожного поля опромінення 4800-5000 рад.
При поєднаної променевої терапії раку шийки матки поглинені дози в точках А я В від внутрішньопорожнинного і дистанційного опромінення повинні підсумовуватися.
Клінічні спостереження (А. В. Козлова, 1970, К. Н. Костроміна, 1964, і ін.) Показують, що ці дози є достатніми для руйнування первинної, пухлини, інфільтратів в .параметральной клітковині і метастазів в лімфатичних вузлах.
Поєднана променева терапія не повинна перевищувати 8-9 тижнів. Причинами порушення ритму опромінення можуть бути променевої ректит, цистит, гіпертонічна хвороба, пороки серця, тромбофлебіт, загальна променева реакція, лейкопенія (нижче 3000 в 1 мм).
У плані самостійного лікування дистанційне опромінення проводиться в тих випадках, коли через поширеність процесу внутрішньопорожнинне опромінення неможливо. У таких хворих дистанційне опромінення має забезпечити необхідну дозу як на первинну пухлину, так і на зони параметральнотоілімфогенного метастазування.
Опромінення ведеться з 4-5 полів, розміри яких встановлюються залежно від ступеня поширення процесу (6Х16і8Х16 см). При експозиційної дози на шкірі кожного поля 4000-4500 Р в центрі тазу створюється доза 7000-7500 радий, а в латеральних його відділах- 4500-5000 рад.Прі поширенні пухлини в паравезікальную і параметральнуклітковину доцільно опромінення з чотирьох полів, розташованих на відстані 4 -5 смот серединної лінії тіла з кутами нахилу пучка випромінювання 35-40 ° до горизонтальної площини. В цьому випадку криві ізодоз розташовуються в передньо-задньому напрямку у вигляді еліпса.
При виникненні інфільтратів в параметральну клітковині сприятливе розподіл доз досягається опроміненням .під кутами нахилу пучка 60 ". При цьому [варіанті дозного поля витягнуті в бічних напрямках і вся параметральнуклітковину опромінюється рівномірно
Використання фігурних блоків з розщеплюють свинцевими екранами значно підвищило ефективність дистанційної гамма-терапії. Опромінення ведеться з двох протилежних полів розміром 15х15-і 17Х18 см, розділених свинцевими блоками. Размериіформа розщеплює фігурного блоку встановлюються, виходячи з дозного поля, створюваного внутрішньопорожнинних джерелом випромінювання. Товщина свинцевого блоку повинна бути такою, щоб доза в точці А була в 3-4 рази менше, ніж в тачці В. Для цього достатньо використовувати блок висотою 6 см у вигляді усіченого конуса, що має в основі геометрично перетворену форму 50% ізодози, отриманої при внутриполостном опроміненні.
При лікуванні рецидивів і метастазів раку шийки матки треба враховувати, що найчастіше рецидиви виникають в параметральной, параректальной і паравезикальной клітковині таза, а також в культі піхви. Метастази раку шийки матки виявляються в області клубових лімфатичних вузлів.
Дистанційна променева терапія може застосовуватися тільки після уточнення локалізації пухлинного процесу (лімфографія, рентгенографія, бімануальногодослідження). Так як у хворих з рецидивами і метастазами вже є променеві зміни органів і тканин малого таза після першого курсу променевої терапії, опромінення повинно вестися с.учетоммаксімального щадіння оточуючих пухлина здорових тканин. Розташування полів опромінення не повинно повторятьваріантипервого курсу опромінення. Найчастіше використовуються клубово-пахові і бічні поля. Щоденна вогнищева доза становить 200-250 рад.Учітивая радиорезистентность рецідівовіметастазов при повторному курсі променевої терапії, вогнищева доза доводиться до 6000-6500 радий. Успіх променевого лікування залежить як від методики опромінення, так і від загального стану хворої, розмірів і локалізації рецидиву, метастазів і стану оточуючих тканин і органів
Досвід протиракової боротьби в усьому світі свідчить, що відмічені успіхи в лікуванні злоякісних новоутворень досягнуті неї тільки в зв'язку з удосконаленням терапевтичних методів, але і в результаті виявлення захворювань на ранніх стадіях розвитку. Діагностика початкових форм раку шийки матки сприяє зменшенню смертності. Зниження захворюваності досягається лікуванням фонових і передракових процесів (це наочно видно на прикладі того, що по частота захворюваністю на рак перейшла з 2-го місця на 4-е місце серед злоякісних новоутворень жінок).
Система масових оглядів (в СРСР і Росії - диспансеризація), дозволяє виявити лише 8 - 10% всіх хворих. В даний час застосовується цитологічний скринінг і двоетапна система виявлення патології шийки матки.
Основне завдання цитологічного скринінгу - виділити на етапі первинного огляду хворих, у яких підозрюється наявність онкологічних захворювань шийки матки, з тим щоб в подальшому піддати їх поглибленому обстеженню з використанням високоефективних діагностичних методів, що включають всі методи, перераховані вище в розділі «Діагностика»
Що таке рак шийки матки?
Рак шийки матки - це прогресуюче новоутворення, що вражає ділянку, що з'єднує безпосередньо матку і піхву.
Це захворювання діагностується у жінок всього репродуктивного віку, однак, більш схильні до виникнення злоякісної пухлини жінки у віці 35-60 років.
Випадки появи раку шийки матки і в більш ранньому, і в більш пізньому віці досить рідкісні.
Процес появи захворювання досить тривалий, зазвичай йому передують передракові стани, при виявленні яких необхідний постійний контроль над поточним станом хворої, щоб не дозволити розвинутися злоякісної пухлини.
В першу чергу, це дисплазія - ненормальне зміна клітин на поверхні епітелію шийки матки.
Це захворювання може протікати абсолютно безсимптомно, тому діагностується при своєчасній здачі аналізів. Повний перехід передраковий стан в злоякісну пухлину займає від 2 до 15 років.
Дисплазія цілком піддається лікуванню, що допомагає звести ризик розвитку в стадію раку практично до мінімуму.
Злоякісні пухлини шийки матки мають два різновиди:
плоскоклітинний рак. Цей вид пухлини зустрічається найбільш часто (85-90% випадків). В ході захворювання зазвичай розрізняють наступні стадії:
незріла форма (Нізкодіфферінцірованний плоскоклітинний рак). Новоутворення тільки починають проявлятися. Ця стадія протікає переважно безсимптомно, тому виявляється в окремих випадках.
проміжна форма . На цій стадії відбувається активне зміна форми і розміру клітин епітелію шийки матки. Найбільш часто захворювання діагностується саме в цей період.
зріла форма . Ракові клітини починають поділ в прискореному темпі, що призводить повного зроговіння епітелію.
Аденокарцинома або залозистий рак. Захворювання виникає з епітелію залізистих клітин і набагато менш поширене, ніж плоскоклітинний рак (10-15% випадків). В основному виникає в посткліматіческом періоді.
Причини виникнення раку шийки матки
В абсолютній більшості випадків головною причиною, що викликає появу ракових пухлин, є потрапляння в організм жінки вірусу папіломи людини (ВПЛ).
Типів вірусу ВПЛ існує безліч, але саме 16 і 18 впливають на різновид проявляється пухлини. Наслідком зараження 16 типом є плоскоклітинний рак, а 18 тип викликає розвиток аденокарциноми.
Перехід в стадію ракового захворювання відбувається тоді, коли канцерогенний вірус присутній в організмі тривалий час, і аналіз на ВПЛ дає позитивний результат через кілька років після першого виявлення.
Імовірність розвитку вірусу в рак велика, але не досконала: часто первинний вірус знешкоджується захисними силами організму, а що з'явилися передракові стани ефективно лікуються при своєчасному виявленні.
Інфікування відбувається виключно в тих випадках, коли слизова оболонка у здорової людини безпосередньо стикається зі слизової, зараженої ВПЛ. В першу чергу, це трапляється під час незахищеного статевого контакту.
Папілома здатна перебувати в чоловічому організмі, не викликаючи жодних серйозних змін, при цьому чоловік є потенційним носієм вірусу.
Вірус може безперешкодно перебувати в організмі людини, але його ризик його розвитку в захворювання істотно збільшується при взаємодії з наступними факторами:
1 фонові хвороби. Це псевдоерозія і справжня ерозія, лейкоплакія, поліпи шийки матки та інші хвороби. Запущені і перейшли в хронічну форму захворювання, що не піддаються лікуванню, створюють сприятливі умови для розвитку ракових пухлин.
2 знижений імунітет. Зниження імунної функції призводить до того, що організм перестає боротися з вірусом, дозволяючи інфекції розвиватися.
3 куріння. Куріння, а також прийом алкоголю в ненормованих дозах, негативно впливає на імунну систему. Ризик появи захворювань, пов'язаних з онкологією, у жінок, що палять збільшено вдвічі.
4 спадковість. Доведено, що наявність захворювання у найближчих родичів дійсно формує схильність до виникнення пухлин.Звичайно, цей факт не дає стовідсоткової гарантії того, що рак обов'язково розвинеться. У жінок, що мають генетичну схильність, підвищена чутливість до канцерогенних вірусам.
5 Занадто часта зміна статевих партнерів, а також розпочата рано статеве життя. Дотримання культури статевого життя дає можливість знизити ймовірність зараження ВПЛ. Якщо у жінки немає постійного статевого партнера, то використання бар'єрних контрацептивів вкрай необхідно.
6 часті стреси. Ненормальні зміни в клітинах, в тому числі і ведуть до розвитку раку, викликають постійні нервові перенапруження.
7 Неправильне харчування. Коли в організм потрапляє велика кількість жирів і холестерину, спостерігається дефіцит вітамінів, внаслідок чого захисні сили слабшають.
Основні симптоми раку шийки матки
Складність виявлення на ранніх стадіях онкологічних захворювань полягає в тому, що більшості пацієнтів первинні симптоми просто не помітні, так як мають відносний і досить розмитий характер. Більш того, під час гінекологічних оглядів пухлина в незрілої формі може бути прийнята за псевдоерозію.
Варто вдатися до діагностики, якщо ви помічаєте такі симптоми:
Зміна ходу менструацій : Спостерігається посилення передменструальних болів, виділення стають рясними, і менструація триває довше звичайного.
Кров'янисті виділення . Як правило, проявляються під час або після статевого акту. Викликано це тим, що ділянка епітелію з пошкодженими клітинами дуже вразливий, тому кровоточить при механічних пошкодженнях.
Хворобливі відчуття під час статевого контакту .
Рясні водянисті виділення . Поява прозорих виділень, іноді з жовтуватим відтінком, обумовлено розпадом лімфатичних клітин в шийці матки. На більш пізніх стадіях виділення можуть придбати різкий гнильний запах. 
На другій стадії гінекологічної пухлини починають проявлятися більш помітні ознаки:
тягне біль . Коли пухлина збільшується в розмірах, вона може здійснювати тиск на прилеглі нервові закінчення, а також на внутрішні органи (пряма кишка, сечовий міхур). Тому хворобливі відчуття проявляються в області поперекового і крижового відділів і в нижній частині живота. Сама по собі шийка матки має мінімальну кількість нервових закінчень, тому болю саме в ній бути не може.
Проблеми з випорожненням і сечовипусканням . Відбуваються знову ж через що чиниться тиску пухлини. Жінки, які страждають онкологічними захворюваннями шийки матки, часто відзначають появу запорів і ускладненого виведення сечі. До слова, сечовипускання може бути і прискореним. Це ознака того, що паралельно відбувається запалення сечового міхура і нирок. У сечі також можуть бути помітні кров'янисті домішки.
Загальне погіршення стану . На другій стадії вже більш відчутна слабкість, сонливість, відсутність апетиту, різка втрата ваги.
Збільшення і болючість лімфатичних вузлів .
Діагностика та лікування раку шийки матки
Первинна діагностика починається з гінекологічного огляду з застосуванням дзеркальця. Після цього у пацієнтки береться мазок-зішкріб для цитологічного дослідження, при якому за допомогою збільшувальною техніки здійснюється пошук ракових клітин.
Також в медичній практиці застосовується кольпоскопія - це як простий огляд слизової шийки матки, так і огляд за допомогою розчину-ідентифікатора, що дозволяє виявити наявність зміненого епітелію. До обстеження можуть бути додані УЗД і томографія.
Те, якого виду лікування підлягатиме пухлина, залежить від її стадії, типу і розташування на шийці матки.
Найчастіше використовується комбіноване лікування, що включає в себе хірургічне втручання, променеву і хіміотерапію.
Мета лікування полягає в повному видаленні злоякісної пухлини і уражених нею ділянок, тому в ряді важких випадків можуть бути повністю видалені матка, шийка матки, а також прилеглі тканини (в тому числі і яєчники), якщо на них встигли переселитися ракові клітини.
При ранніх стадіях захворювання застосовується петлевая електроексцизія.
Ця операція проводиться під місцевою анестезією. Петлею видаляється патологічний осередок, не зачіпаючи інші тканини.
Післяопераційний період триває близько місяця, в цей час виключаються спринцювання, статеві контакти і надмірні фізичні навантаження.
Рак шийки матки і вагітність
На жаль, дуже часто жінки знаходять час для відвідування для відвідування гінекологічного кабінету тільки тоді, коли дізнаються про що сталася вагітності. Під час огляду може виявитися розвивається онкологічний процес.
Якщо пухлина була виявлена в другому або третьому триместрі, то лікар призначає збереження вагітності з напрямком на кесарів розтин. Під час операції можливо і повне видалення матки.
Рішення фахівця при пухлини, діагностованою в першому триместрі, не завжди може бути на користь дитини. Ризик виношування при виявленому онкологічному захворюванні полягає ще й в тому, що вагітність сама по собі здатна викликати кризу імунної системи, що може призвести до серйозних ускладнень.
Що стосується жінок, які пройшли курс лікування проти раку шийки матки, то можливість мати дитини залежить від того, наскільки сильно були вражені внутрішні органи.
Тому і бажано виявлення захворювання саме в першій формі, що дає можливість здійснити більш щадні оперативні втручання, сумісні з подальшою вагітністю і вдалим родоразрешением.
""
