Переношування вагітності

Нормальна (фізіологічна) вагітність триває 10 акушерських місяців або 280 днів. Пологи, які настали приблизно в цей термін (+ або - 7 - 10 днів), називаються терміновими. Про переношеної вагітності говорять, коли термін гестації досягає 42 тижнів і навіть більше, пологи, які настали в цей час, будуть називатися запізнілими, а дитина буде мати всі ознаки перезрілість. Відповідно, переношування вагітності - це одне з патологічних станів, яке може привести до ряду ускладнень.

Розрізняють істинно переношену вагітність, коли вагітність перевищує 290 - 294 дня, тобто пологи затримуються на 10 - 14 днів і більше від передбачуваного терміну, а маля народжується з ознаками перезрілість і порушеним станом здоров'я, а також пролонговану (уявну або хронологічну вагітність). У разі пролонгованої вагітності її тривалість становить 294 і більше, але дитина народжується абсолютно здоровим, зрілим і доношеним, тобто, ознак перезрілість немає. Це може спостерігатися, наприклад, при подовженому менструального циклу.

Чому переношують вагітність?

Точні причини, що призводять до переношування вагітності, не з'ясовані, але відомо, що дане ускладнення викликає поєднання багатьох чинників, які несприятливо впливають на функцію дітонародження жінки. До них відносяться:

• затримка статевого розвитку,
• будь-які порушення менструального циклу (як пізніше, так і раніше менархе, хворобливі менструації і / або нерегулярні),
• генітальний інфантилізм,
• дитячі інфекції в анамнезі (кір, скарлатина, дифтерія та інші),
• порушений обмін речовин,
• патологія ендокринної системи (цукровий діабет, проблеми зі щитовидною залозою і інше),
• запалення матки і придатків (страждає гормональна регуляція),
• пухлини матки (порушується скоротлива здатність),
• тривалі або хронічні стреси, психоемоційні розлади,
• гестози,
• перша вагітність у віці старше 30 років,
• великі розміри плоду,
• неправильне передлежання плода (сідничне або ножне),
• мала кількість навколоплідних вод,
• внутрішньоутробні аномалії розвитку плода (синдром Дауна, аненцефалія та інші),
• приношення вагітність в анамнезі,
• перманентна загроза переривання цієї вагітності з медикаментозним лікуванням,
• гіподинамія.

Ознаки переношеної вагітності

В цілому жінка, яка за термінами «переходжує», відчуває себе добре. Припустити і виявити переношену вагітність може тільки акушер. При зовнішньому акушерському огляді фіксується зменшення окружності живота, яке може становити 5 - 10 см, що пояснюється зневодненням організму вагітної. Тургор (напруженість і гладкість) шкіри знижується, так само знижується і вага жінки на 1000 гр. и більше. При пальпації матки відзначається її підвищена щільність (в нормі матка м'яка), внаслідок розвивається маловоддя. Під час проведення вагінального дослідження пальпуються щільні кістки черепа у дитини, шви практично не визначаються і джерельця звужуються. Вислуховуючи серцебиття плода, лікар зазначає, що милозвучність і частота ритму змінилася (стало приглушене, рідкісне, або навпаки, часте), що говорить про кисневому голодуванні (гіпоксії) дитини. Рухова активність (ворушіння плода) знижується. Шийка матки, як правило, залишається незрілою. При натисканні на соски відокремлюваногоне молозиво, а молоко.

Діагностика переношеної вагітності

Діагностика переношеної вагітності представляє певні труднощі. Враховуються як клінічні ознаки, так і дані додаткових методів дослідження.При об'єктивному акушерському дослідженні лікаря повинно насторожити зменшення окружності живота і зниження висоти стояння дна матки за 7 днів і більше. Дані вагінального дослідження (незріла шийка матки, щільні кістки черепа та інше) підтверджують діагноз.

В обов'язковому порядку вираховується термін вагітності і дати передбачуваних пологів всіма способами:

• за датою останніх місячних,
• за терміном овуляції,
• по ворушінню,
• по першій явці в жіночу консультацію (чим раніше встала жінка на облік, тим точніше визначається термін вагітності).

З додаткових методів діагностики застосовують:

• Ультразвукове дослідження
  Відзначається «схуднення» плаценти, дольчатость її стає резковираженной, визначаються ознаки старіння плаценти (3 - 4 ступеня дозрівання), кількість амніотичної рідини зменшено, кістки черепа плода потовщені, а його (плода) розміри більше норми. Доплерографія, яка проводиться на додаток до УЗД дозволяє виявити порушення в матково-плацентарного кровотоку, кальцифікати плаценти і всі інші ознаки її старіння.
• амниоскопия
  Цей метод полягає в дослідженні амниотических вод за допомогою спеціального інструменту - амніоскопіі (ендоскоп), який вводиться в цервікальний канал. Його використання можливе тільки в кінці вагітності, коли канал шийки матки стає проходимо. При переношуванні відзначаються характерні ознаки: кількість навколоплідних вод зменшено, вони мають зелене забарвлення (домішка меконію в водах, що свідчить про гіпоксії плода), які не спостерігаються пластівці сировидним мастила.
• кардіотокографія
  За допомогою кардиотокографа оцінюється серцева діяльність плода. У нормі частота серцевих скорочень знаходиться в межах 120 - 140 ударів в хвилину. Уражень (брадикардія) або почастішання (тахікардія) серцебиття говорить про внутрішньоутробне страждання плода.

Тактика ведення вагітності

Вагітні жінки, термін яких досяг 40 тижнів, госпіталізуються в відділення. Після фізікального огляду, оцінки стану плода та зрілості шийки матки вибирають тактику ведення вагітності. Це може бути або антенатальної спостереження плода (з УЗД і доплерометріі, КТГ) до тих пір, поки шийка НЕ ​​дозріє, або застосування заходів, спрямованих на її дозрівання. З немедикаментозних засобів використовують голковколювання, фізіолікування, введення в цервікальний канал паличок-ламінарії та інше, а в якості медикаментозної терапії призначається гель з простагландинами інтрацервікально. При зрілій шийці матки приступають до родостимуляції. Спочатку виробляють амніотомія, якщо впродовж 4 годин сутички не з'явилися або вони слабкі і нерегулярні, внутрішньовенно крапельно вводять окситоцин або простагландини. При відсутності від ефекту родовозбуждающей терапії вирішується питання про кесарів розтин. У деяких випадках кесарів розтин планується відразу, при наявності сукупності інших свідчень (вік, тазове передлежання, екстрагенітальні захворювання та інше).

можливі ускладнення

До ускладнень переношування відносяться:

• аномалії родової діяльності,
• допологове вилиття вод,
• клінічно вузький таз (невідповідність голівки плоду і тазу матері, що виникає під час пологів),
• Послідовно і післяпологове кровотеча,
• родові травми новонародженого,
• розриви промежини, піхви, шийки матки.

Обстеження при переношуванні вагітності

При надходженні в пологовий будинок проводиться обстеження вагітної: повторно підраховуються терміни вагітності різними методами (за датою останньої менструації, по зачаття, за першим ворушіння плода, за даними УЗД), щоб переконатися, в тому, що дійсно є переношування, оскільки деякі мами іноді просто кваплять народження дитини.

КТГ плода (кардіотокографія)

Проводиться гінекологічні обстеження, визначається ступінь зрілості шийки матки, тобто її готовність до майбутніх пологів.Вимірюють розміри таза вагітної

Для оцінки стану плода та плаценти проводять УЗД і допплерометричне дослідження швидкості кровотоку від плаценти до плоду.

Мета цих досліджень полягає в тому, щоб визначити, наскільки відповідає "зрілість" плаценти даному гестационному терміну, чи немає в ній "петрификатов" (затверділих ділянок, які не здатні виконувати свою функцію) і наскільки добре відбувається кровопостачання плаценти і плода. Також оцінюється кількість навколоплідних вод (при переношуванні має місце бути маловоддя) і передбачувана маса плода.

Щоб оцінити, чи не страждає плід від патологічних змін в плаценті, проводиться КТГ (кардіотокографія плода).

Залежно від даних обстеження, визначається тактика ведення вагітної.

Пологи при переношуванні

Якщо шийка матки зріла (є вкорочення і невелике відкриття) то при переношуванні показано хірургічне родовозбуждение - амніотомія (проколюють плодовий міхур).

Якщо за даними гінекологічного дослідження шийка матки незріла (немає передпологового укорочення і відкриття), а за даними УЗД є тенденція до переношування, то для прискорення дозрівання шийки застосовують препарати, що стимулюють родову діяльність (Препіділ гель, палички ламінарій).

Далі, якщо родова діяльність самостійно так і не почалася, проводять амніотомія. Пологи обов'язково проводять під контролем КТГ, стежачи за станом плода.

Якщо протягом 4 годин після амниотомии родова діяльність так і не активізувалася, для посилення переймів внутрішньовенно вводять синтетичний гормон окситоцин (якщо немає протипоказань, таких, як вузький таз, невідповідність розмірів таза передбачуваним розмірами голівки плоду, неправильне положення плоду). Також для посилення скоротливої ​​діяльності матки внутрішньовенно застосовують розчин глюкози, вітаміни С і B1. Якщо надаються дії не викликають потрібного ефекту (а таке можливо!), То показано кесарів розтин.

Ситуація під час пологів при переношуванні обтяжується ще і тим, що "переношена" плід зазвичай буває великим, що істотно обтяжує його проходження по родових шляхах матері. Найчастіше у породіллі через тривалі пологів великим плодом розвивається слабкість родової діяльності. При цьому лікар завжди зацікавлений в більш швидкому пологах при переношуванні, оскільки плід знаходиться в умовах хронічної гіпоксії, яка може виражатися у вигляді вилиття зелених навколоплідних вод. Тому слід знати, що вже сам факт перенашивания вагітності є відносним показанням до кесаревого розтину.

Якщо на допологовому етапі за даними УЗД, допплеру і КТГ виявляються ознаки гіпоксії плода, плацентарної недостатності, то кесарів розтин є найбільш прийнятним способом розродження, що дозволяє застрахувати дитину і матір від можливих важких ускладнень під час пологів.

Як викликати пологи самостійно

Уникнути перенашивания вагітності не так складно. Для цього необхідно на протязі всієї вагітності дотримуватися здорового і активного способу життя. Особливо це стосується вагітних з факторами ризику по перенашиванию (позднородящих, з ендокринними порушеннями і т.д.).

Намагайтеся виконувати спеціальні дихальні вправи протягом всієї вагітності. Маються на увазі піші прогулянки на свіжому повітрі не менше 30-40 хвилин в день, плавання, йога та аеробіка для вагітних.

Аква-аеробіка для вагітних

Якщо немає протипоказань, то в останні тижні вагітності (в 39-40 тижнів) рекомендується статева активність. Справа в тому, що до складу сперми входять простагландини, які сприяють розм'якшенню шийки матки і її відкриття, що вельми сприятливо позначається на перебігу пологів. Знову ж таки, це палиця з двома кінцями.Під час активного статевого акту є ймовірність відшарування плаценти (а це загроза життю плода) або інфікування (навіть умовно-патогенні мікроорганізми, такі як уреаплазма або кишкова паличка під час вагітності можуть викликати ускладнення).

Важливий психологічний настрой вагітної. Через постійний страх, хвилювання і напруги перед майбутніми пологами процес настання пологів може затягнутися. Необхідно пам'ятати, що в залежності від вашого настрою дитина отримує або "гормони радості" або "гормони стресу". Щоб запустити процес пологів, необхідно налаштуватися по позитивні емоції і тоді ваш малюк не змусить себе довго чекати!

Консультація акушера-гінеколога по темі переношування вагітності

Питання: На якому терміні необхідно звернутися до гінеколога, якщо пологи самостійно не починаються?
Відповідь: На 40-41 тижні вагітності.

Питання: Чи може секс спровокувати початок пологів?
Відповідь: Так.

Питання: У мене 41-й тиждень вагітності. За УЗД ставлять плацентарну недостатність. Чи можна народити самій?
Відповідь: Можна, якщо немає ознак гіпоксії плода.

Питання: Чи правда, що дитина після переношеної вагітності може народитися розумово відсталим?
Відповідь: Неправда. У 20-30% випадків було дійсно помічено, що діти після запізнілих пологів пізніше починають сидіти, ходити, говорити і т.д. Однак все дуже індивідуально і багато в чому залежить від уваги і турботи батьків.

Питання: Занадто велика надбавка ваги до кінця вагітності може свідчити про переношуванні?
Відповідь: Ні.

Питання: Старіння плаценти за даними УЗД є ознакою перенашивания?
Відповідь: Не завжди, старіння плаценти може виникнути і в 30 тижнів вагітності. Але при переношуванні (якщо воно не помилкове) старіння плаценти відбувається майже у всіх випадках.

Питання: Наскільки швидко роблять кесарів розтин при переношуванні, якщо є показання?
Відповідь: Кесарів розтин виконується в плановому порядку після госпіталізації до 42 тижнів.

Поняття «приношення вагітність»

У нормі вагітність триває 280 днів або 10 акушерських місяців (40 тижнів). Вважається переношенной вагітність та, яка триває 42 тижні і більше і завершується народженням дитини з ознаками перезрілість. Але не у всіх випадках переношування вагітності завершується народженням перезрілого плода, тобто «переношування» і «перезрілість» не є синонімами.

Пологи при подібній переношеної вагітності носять назву запізнілих. Цілком можливі народження дитини без явищ перезрілість після встановлення перенашивания вагітності, так і пологи, що відбулися в строк, але з народженням перезрілого плода. Виходячи зі сказаного, стає зрозумілим, що переношування вагітності є календарним поняттям, а перезрілість включає оцінку фізичного статусу народжену дитину.

Класифікація переношеної вагітності

Розрізняють 2 види переношеної вагітності:

• справжнє або біологічне переношування - ситуація, в якій крім збільшення на 10 - 14 днів дати пологів народжується малюк з ознаками переношування,
• помилкове переношування або пролонгована вагітність - не дивлячись на збільшення тривалості виношування плоду на 2 і більше тижня, він народжується без явищ перенашивания, функціонально зрілим, а в плаценті відсутні ознаки «старіння».

Але в сучасному акушерстві термін «пролонгована вагітність» не прижився, немає його і в міжнародній класифікації хвороб. Найчастіше використовується наступна класифікація:

• якщо термін гестації більше 40 тижнів, але менше 40 тижнів і семи днів, тобто 41 тижні, вагітність називається доношеною, а пологи, відповідно, своєчасними,
• якщо термін гестації більше 41 тижнів, але не перевищує 41 тиждень і 7 днів, говорять про «тенденції до переношування», але пологи як і раніше називають своєчасними (також застосовується термін «41+»,
• якщо термін вагітності відповідає повним 42 тижнях і більш, використовують поняття «приношення вагітність», а пологи називають запізнілими.

Від чого залежить термін пологів

При розрахунку передбачуваної дати пологи слід враховувати і тривалість менструального циклу. Наприклад, якщо менструальний цикл складає більше 28 днів, то можливі пологи після досягнення 40 повних тижнів, так звана пролонгована вагітність. Тобто, чим довше менструальний цикл, тим довше триває вагітність. А у жінок з коротким менструальним циклом (менше 28 днів) пологи можуть початися в 36 тижнів.

Що сприяє перенашиванию

Переношена вагітність виникає внаслідок впливу безлічі факторів, але головною причиною виступає порушена нейрогуморальна регуляція в материнському організмі, яка грає роль в формуванні родової домінанти. Тобто є як функціональні розлади в головному мозку, так і гормональний дисбаланс (гормони, «підстьобують» початок родової діяльності: естрогени і ХГЧ, прогестерон і плацентарний лактоген, гістамін і серотонін, простагландини та інші).

Але в ряді випадків переношування вагітності розвивається не через стан організму матері, а патології плода та / або плаценти. У зв'язку з цим все провокують переношування чинники діляться на 2 групи: плодові і материнські.

1. Зміни в материнському організмі
   • психічні травми і стреси,
   • страх пологів і боязнь втратити дитину,
   • травми головного мозку в минулому,
   • ендокринна патологія (хвороби щитовидки, цукровий діабет, ожиріння),
   • хвороби травного тракту і патологія печінки,
   • інфантилізм,
   • перенесені грип або ГРВІ в період виношування плоду,
   • дитячі інфекції в минулому (кір, скарлатина та інші),
   • порушена менструальна функція,
   • статевої і загальний інфантилізм,
   • пухлини матки,
   • запальні процеси статевих органів (цервіцит, ендометрит або сальпінгоофорит),
   • дисфункція яєчників,
   • численні аборти,
   • пологи великим малюком в анамнезі,
   • гіподинамія в період вагітності,
   • загроза переривання поточної вагітності і її медикаментозна терапія,
   • вік (перші пологи після 30 років),
   • спадковість (переношування вагітності відзначалося у родичок жінки),
   • гестоз.
2. Зміни в організмі дитини
   • пороки розвитку головного мозку (аненцефалія, водянка мозку, мікроцефалія)
   • збої в розвитку гіпофізарно-надниркової системи,
   • патологія нирок плода (полікістоз),
   • тазове передлежання,
   • гіпоплазія наднирників,
   • хвороба Дауна.

патогенез переношування

У механізмі розвитку переношування важливу роль відіграє плацента і зміни, в ній відбуваються. Переношування може бути обумовлено запізнілим або дисоційованому дозріванням плаценти, хронічної плацентарної недостатністю або збереження плацентою імунологічної толерантності, яка перешкоджає виникненню імунологічних реакцій, спрямованих на відторгнення плоду в покладений термін.

Виникаючі трофічні і дистрофічні зміни в амніоні і децидуальної оболонці ведуть до порушення синтезу простагландинів, що беруть участь в родовому акті. Також виникають гормональні збої в загальній плодово-плацентарно-материнської системі. Змінюється співвідношення гонадотропних гормонів, збільшується вміст прогестерону, хоріонічного гонадотропіну і катехоламінів, що підстьобує переношування.

Макроскопічно маса плаценти збільшена, хоча товщина її зменшена. Сама плацента сухувата, а розмежування на дольки стерто. Також дитяче місце фарбується зеленими водами (відходження меконію внаслідок гіпоксії плода). По всій площі плаценти відзначаються білі інфаркти і кальцифікати, місця жирового переродження.

Змінюються і навколоплідні води. Амніотична рідина втрачає прозорість і змінює свій склад.У разі незначного перенашивания води набувають опалесцентний відтінок, стають білими через розчинених в них сировидним мастила плода і шкірного епітелію. При виникненні гіпоксії малюка води стають зеленими або жовтими (відходження меконію).

Змінюється фосфоліпідний склад амніотичної рідини. Порушується вміст лецитину і сфінгоміеліна, які відповідають за утворення сурфактанту (речовина, що не дає спадати легким на вдиху) в легких дитини. Внаслідок порушеного синтезу сурфактанта у перезрілого плода розвивається синдром дихальних розладів і утворюються гіалінові мембрани в легенях.

Зменшення обсягу вод і зміна їх фізико-хімічних властивостей знижує бактерицидність амніотичної рідини, зростає кількість бактерій, що сприяє розвитку внутрішньоутробної пневмонії малюка.

Зниження обсягу навколоплідних вод при переношеної вагітності прямо пропорційно тривалості перенашивания:

• в повну 41 тиждень обсяг амніотичної рідини знижується на 100 - 200 мл і становить 600 - 700 мл (нормальна кількість вод 800 - 900 мл),
• в повні 42 тижні обсяг вод зменшується в 2 рази і становить 350 - 400 мл,
• в повні 43 тижні вод стає дуже мало (200 - 300 мл) - розвивається виражене маловоддя,
• при значному переношуванні (44 і більше тижнів) води практично зникають, їх обсяг становить 40 - 60 мл.

клінічна картина

При переношеної вагітності мають місце такі ознаки:

• окружність живота зменшується на 5 - 10 см внаслідок дегідратації (при переношуванні більш ніж на 10 днів),
• знижується тургор (пружність) шкіри жінки,
• матка стає щільнішою за рахунок зменшення обсягу вод і скорочення м'язових волокон матки,
• маловоддя,
• збільшується щільність кісток черепа дитини, шви і джерельця стають вузькими і зростаються (вагінальне дослідження),
• змінюється характер серцевих тонів дитини при вислуховуванні (серцебиття частішає / сповільнюється, серцеві тони приглушаются або стають глухими), що говорить про гіпоксії плода внаслідок плацентарної недостатності,
• кисневе голодування плода (зниження біофізичного профілю: зменшується ворушіння, дихальні руху, тонус плода),
• «Незрілість» шийки матки,
• знижується прибавка маси тіла або відзначається втрата ваги у вагітної,
• замість молозива починає виділятися молоко,
• збільшується висота маточного дна за рахунок гіпертонусу матки і великих розмірів малюка.

Як виглядає перезрілий плід

Запізнілі пологи завершуються народженням плода з ознаками перезрілість:

• відсутня первородна мастило, що веде до зморщування шкіри,
• підшкірно-жировий шар зменшений,
• довгі нігті на пальцях рук і ніг (виступають за краї нігтьових фаланг),
• довге волосся,
• шкірні покриви пофарбовані в зелений або жовтуватий колір (за рахунок мекония, який знаходився в водах),
• щільні кістки черепа, можлива наявність закритих джерелець і швів,
• великі розміри (розміри голівки відповідають верхній межі норми або більше),
• довжина плода більше норми (до 56 см і більше),
• можливе народження гіпотрофічних плода (наслідок внутрішньоутробної затримки росту).

ступені переношування

Внутрішньоутробний стан малюка багато в чому залежить від терміну переношеності, в зв'язку з чим виділяють наступні ступені переношування:

Термін гестації становить 41 повний тиждень. Стан дитини задовільний, але відзначається підвищення рухової активності і почастішання серцебиття. Обсяг вод знижений незначно, до 800 - 600 мл, мають білуватий колір і опалесцентну.

Шийка матки до кінця вагітності має недостатню «зрілість», щільна, внутрішній зів як щільний валик. Головка притискається до входу в таз нещільно. Макроскопічно плацента виглядає як при доношеній вагітності. У новонародженого незначні симптоми перезрілість.

Шкіра сухувата, але не зморщена, сировидним мастило в невеликій кількості. Довжина дитини досягає 54 - 58 см.

Як правило, відповідає 42 - 43 тижнях. У жінки біологічна готовність шийки до сутичок відсутня, окружність живота зменшується на 1 - 3 см кожен день і підвищення висота маточного дна. Голівка не притискається до входу в кістковий таз. Розвивається кисневе голодування плода і плацентарна недостатність. Серцеві тони приглушені, а при ворушіння плода частішають або урежаются. Ворушіння рідкісні, але на УЗД відзначаються глибокі дихальні руху, часом переходять в судомні.

• зрілість плаценти 3 ступеня,
• виражено маловоддя,
• підвищення ехоплотності вод,
• зниження внутріплацентарного кровотоку.

Макроскопічно: плацента тонка, сухувата, розмежування часточок стерте.

Обсяг вод значно знижується, самі води білуваті і каламутні. У пологах відзначається неповноцінність плодового міхура (плоский), а оболонки щільні і натягнуті на голівці дитини. Дитина народжується з явними ознаками перезрілість і гіпоксії.

Це крайня ступінь переношування, перевищує 43 - 44 тижні. У плода розвивається поліорганна недостатність, шкіра його фарбує в зелений або жовтий колір, пуповина тонка. Площа плаценти не збільшена, але знижена її товщина, є множинні кальцифікати і білі інфаркти. Плацента також пофарбована в зеленувато-жовтий колір.

Значно зростає ймовірність анте- і інтранатальної загибелі плода і ранньої дитячої смертності.

інструментальні методи

З інструментальних методів застосовують:

При доплерографії кровотоку між маткою і плацентою виявляються ознаки старіння дитячого місця: кальцифікати і пертіфікати, «схуднення» плаценти, інтенсивність фетоплацентарного і матково-плацентарного кровотоку знижена.

За допомогою КТГ виявляється брадикардія (менше 120 ударів в хвилину) і тахікардія (більше 160), що підтверджує гіпоксію плода.

Досліджується характер амніотичної рідини через плодовий міхур і цервікальний канал. Спостерігаються зеленуваті або жовті води.

Після отримання невеликої кількості вод досліджується їх склад. У водах відзначається підвищення вмісту креатиніну і сечовини, молочної кислоти і загального білка, а також зниження глюкози. Першою ознакою перенашивания служить зміна співвідношення лецитину і сфінгоміеліна, воно становить 4/1 (у зрілого плода коефіцієнт дорівнює 2/1).

При УЗД вимірюють ріст плода і вираховують його вага, виявляють підвищену щільність кісток черепа і внутрішньоутробні вади розвитку, визначають кількість амніотичної рідини і маловоддя. У водах виявляється суспензія (підвищена ехоплотность рідини), знижується внутріплацентарного кровотік, відзначаються ознаки централізації кровообігу і зниження біофізичного профілю плода. Також оцінюється ступінь зрілості дитячого місця (при переношуванні це 3 ступінь).

наслідки

Переношена вагітність негативно впливає на стан плода, ускладнює перебіг, як вагітності, так і пологів. В кінці періоду гестації переношування нерідко провокує розвиток гестозу та анемії у жінки. Крім того, виникають порушення в системі згортання крові вагітної і маловоддя, яке несприятливо впливає на плід і перебіг пологів.

Особливості запізнілих пологів

Можливі ускладнення запізнілих пологів:

• передчасне відійшли вод, коли шийка ще «незріла» або «недостатньо зріла»,
• патологічний прелімінарний період,
• аномалії родових сил (через щільних кісток черепа дитини порушується конфігурація черепа, що сприяє виникненню слабкості сутичок або дискоординації),
• затяжний перебіг пологів (провокують аномалії родової діяльності і відсутність родової домінанти),
• акушерські травми (розриви м'яких тканин родових шляхів),
• передчасне відшарування плаценти або її приріст (через обмінних і структурних порушень в дитячому місці),
• збільшується ймовірність кровотечі в третьому періоді пологів або в ранньому післяпологовому,
• зростає ризик розвитку інфекційних ускладнень в післяпологовому періоді.

Небезпеки для плода

Які ризики виникають переношування для плода:

• гіпоксія плода під час вагітності та в процесі пологів (старіння плаценти призводить до розвитку фетоплацентарної недостатності),
• асфіксія плода в пологах,
• ушкодження бронхолегеневої системи (розвиток бронхопневмонії, ателектазів і інших ускладнень у дитини після народження),
• неврологічні порушення і інфекційні процеси шкіри у новонародженого,
• родові травми новонародженого (кефалогематоми і внутрішньочерепні крововиливи через щільних черепних кісток і порушення конфігурації голівки, переломи кінцівок),
• смерть плоду в період гестації, в процесі пологів і в ранньому неонатальному періоді.

Частота смерті малюка прямо пропорційна строками перенашивания. У 41 - 42 тижні вона становить 1,1%, до 43 тижня гинуть 2,2% дітей, а в разі крайньої міри переношеності (44 і більше тижнів) смертність збільшується до 6,6%.

Переношування значно збільшує частоту проведення кесаревого розтину. Крім того, Переношені діти згодом відстають у фізичному і психічному розвитку.

акушерська тактика

Ще на етапі жіночої консультації жінок з тенденцією до перенашиванию виділяють в групу ризику, а на терміни повних 40 - 41 тиждень пропонують госпіталізацію в пологовий будинок. Ведення переношеної вагітності визначається станом плоду, готовністю шийки матки до пологів, наявністю ускладнень вагітності та екстрагенітальної патології та інших чинників.

Переношування вагітності відноситься до відносних показань для абдомінальногорозродження. Кесарів розтин проводиться при наявності супутніх факторів:

• «Незріла» шийка матки,
• передлежання плода тазові кінцем,
• звуження таза,
• перші пологи в 30 і більше років,
• обтяжений акушерський анамнез (народження мертвої дитини в минулому, безпліддя, вагітність в результаті ЕКЗ),
• 2 і 3 ступінь фетоплацентарної недостатності,
• обвиття пуповини,
• разгибательное вставляння головки, розгинання кінцівок дитини.

При виявленні вад розвитку, несумісних з життям (на УЗД) проводиться плодоразрушающая операція.

Після допологової госпіталізації в пологовий будинок жінці призначається ряд заходів:

Підготовка шийки матки

З метою прискорення дозрівання шийки застосовують простагландини Е2. Простагландини вводять інтрацервікально у вигляді гелів і песаріїв або вагінальних таблеток. Для розкриття і розм'якшення шийки матки також призначаються палички - ламінарії. Також вагітної призначається дієта з високим вмістом рослинних жирів (містять попередники простагландинів) і препарати, що стимулюють вироблення простагландинів (лінетол, ретинол, есенціале-форте).

У процесі підготовки шийки матки, який займає 5 - 7 днів, щодня проводиться кардіотокографія (контроль серцебиття плоду) і допплерометричне дослідження кровотоку в системі плід - плацента - мати.

ведення пологів

У разі «зрілої» шийки матки, відсутності обтяжливих факторів і задовільному стані плода пологи ведуть природним шляхом. При розвитку патологічного прелімінарного періоду внутрішньовенно крапельно вводять гініпрал. Родовозбуждение починають з розкриття плодового міхура. Якщо через 4 години сутички не почалися, починають внутрішньовенну інфузію простагландинів. Пологи проводять під контролем КТГ, з профілактикою внутрішньоутробної гіпоксії (кокарбоксилаза, пірацетам, глюкоза з аскорбинкой) і введенням спазмолітиків через кожні 3 години. При погіршенні стану плода та розвитку ускладнень (клінічно вузький таз, недостатньо інтенсивні сутички) пологи закінчують кесаревим розтином.

Питання відповідь

Ні, але слід звернутися до лікаря, який перерахує термін гестації усіма способами і порекомендує госпіталізацію.

Так.При переношуванні не слід відмовлятися від сексу. По-перше, в спермі містяться простагландини, які прискорюють дозрівання шийки, а, по-друге, під час оргазму виділяється окситоцин, який стимулює скорочення матки.

Практично завжди при переношеної вагітності на УЗД визначається старіння плаценти. Але в деяких випадках можливе виявлення «старої» плаценти (3 ступінь зрілості) і в терміни 27 - 32 тижні. Це свідчить не про переношуванні, а про фетоплацентарної недостатності.

Переношена вагітність - це яка?

Якщо на терміні 40 тижнів матка у жінки незріла, в більшості випадків можна говорити про переношуванні вагітності. Переношеної називають вагітність, яка триває 42 і більше тижнів. Тобто, як тільки термін вагітності «перевалює» на два тижні більше нормального терміну, доводиться вдаватися до певних заходів. Відповідно до існуючої статистикою, кількість переношених вагітностей становить від 4% до 14% з числа всіх.

Дітки, народжені пізніше визначеного терміну, мають явні ознаки перезрілість. Шкіра таких дітей, як правило, зморщена і зневоднена, нігті на пальчиках - занадто довгі, на тілі - відсутність первородного мастила і тонка жировий прошарок. У переважній більшості випадків у переношених дітей тверді черепні кістки, а також вузький джерельце. Оскільки весь цей час плід росте, а місця залишається все менше, йому стає тісно і нерідко виявляється, що у таких дітей «докладати зусиль» вушко або «розгорнута» стопа. Під час ультразвукового дослідження при переношуванні дуже добре видно ознаки старіння плаценти. Вони свідчать про те, що плацента вже не справляється з потребами зростаючого дитини. У дітей, народжених після терміну 42 тижні, в 2-5 разів частіше зустрічаються виражені ураження центральної нервової системи. Як правило, з огляду на високу частоту ускладнень для малюка, лікарі не чекають, поки термін дійде до 42 тижні, а проводять пологи вже на 41-ій.

Але щоб зробити правильні висновки - приношення вагітність чи ні - важливо знати точну дату зачаття, адже без цього просто неможливо правильно обчислити передбачувану дату пологів. Отже, жінка та її лікар можуть думати про те, що термін вже закінчився, хоча насправді це може бути не так. Особливо це стосується жінок, які носять під серцем дитину великого розміру і які не знають точної дати своїй останній до вагітності менструації. У такому випадку існує великий ризик, що апарат ультразвукового дослідження також помилиться в розрахунках ПДР.

Існує тест для визначення готовності до пологів. Він називається маммарно. Сенс його в наступному: жінка повинна сісти або лягти в зручну для неї позу, розслабитися. Поруч повинні знаходитися годинник. Жінка повинна дратувати власні соски і ареоли пальцями протягом 1 хвилини через кожні 3 хвилини. Всього потрібно зробити близько 5-6 підходів. При цьому друга рука повинна знаходитися на животі, щоб відстежувати сутички. Якщо в перші 3 хвилини від початку роздратування сосків з'являються перші сутички, а за 10 хвилин їх буде, як мінімум, три, - тест позитивний. Якщо ж такого не сталося, а у жінки вже 40 тиждень, тест негативний і свідчить про переношуванні вагітності.

Фактори і причини переношеної вагітності

Існують певні чинники ризику, при яких переношування вагітності розвивається найімовірніше.

• пізніше статеве дозрівання жінки,
• порушення у неї менструальної функції,
• істотні порушення обміну речовин,
• ендокринні захворювання, проблеми зі щитовидною залозою,
• запальні (особливо хронічні) захворювання статевих органів,
• гестоз (токсикоз другої половини вагітності),
• інфантилізм,
• вже перенесені дитячі інфекційні захворювання,
• серйозні психічні травми.

Крім того, якщо у жінки в анамнезі вже спостерігалися перенашивания або ж аборти, то ймовірність пізніх пологів при наступній вагітності істотно зростає.

До речі, іноді пологи не починаються через психологічних причин. Наприклад, різних страхів мами. Особливо це актуально для тих жінок, які протягом всієї вагітності всі свої зусилля спрямовували на збереження вагітності при велику ймовірність її зриву. Як тільки починаються перші сутички і напруга гладкої мускулатури матки, свідомість жінки за звичкою починає блокувати родову діяльність.

Ступені переношеної вагітності

Крім істинного переношування вагітності, існує ще помилкове (пролонгована вагітність). Це коли, незважаючи на збільшення терміну гестації, дитина розвивається нормально і з'являється на світ без ознак перезрілість. Плацента в цьому випадку формується теж в термін і не старіє. Тому пролонгована вагітність вважається нормою. Обумовлено це особливостями повільного розвитку плода.

Справжня приношення вагітність характеризується наступними ознаками після 42 тижня:

• зниження ваги вагітної більш ніж на 1 кг,
• зменшення обсягу живота на 5 см і більше, обумовлене зниженням кількості амніотичної рідини (маловоддя),
• при піхвовому дослідженні лікар відзначає підвищення щільності кісток черепа плода,
• гіпоксія плода - кисневе голодування (визначає лікар за даними досліджень),
• замість молозива у жінки починає виділятися молоко з молочних залоз,
• незріла шийка матки при доношеній вагітності (на 38-40 тижнів).

У нормі кількість плодових вод досягає 1100-1200 мл до кінця вагітності (до 40 тижня). Їх обсяг зменшується на 150-200 мл з кожною наступною тижнем. Також змінюється і їх склад. Води набувають мутний і білуватий колір за рахунок знаходження в них сировидним мастила. Також плодові води можуть бути зеленими або жовтуватими через присутність в них мекония (первородний кал) плода.

Існує 3 ступеня переношування плоду.

• термін вагітності продовжений на 1 тиждень,
• стан плода задовільний, відзначаються його підвищені руху,
• обсяг амніотичної рідини становить 600-800 мл (за даними УЗД). при їх розриві відзначається білуватий колір замість прозорого,
• шийка матки зріла недостатньо, а передлежачої частина плоду притиснута нещільно до входу в малий таз - це визначає лікар за допомогою вагінального дослідження,
• шкірні покриви новонародженого сухуваті, знижена кількість сировидним мастила (білувата маса на шкірі дитини під час пологів). Довжина дитини може становити 52-58 см.

Першу ступінь переношування необхідно відрізняти від пролонгованої вагітності.

• переношування на 2-3 тижні,
• у вагітної жінки шийка матки недостатньо зріла. Передлежачої частина плоду слабо притиснута до входу в малий таз,
• окружність живота з кожним днем ​​зменшується на 1-3 см,
• відзначається гіпоксія плода і плацентарна недостатність - визначається за допомогою вислуховування серцебиття, КТГ та УЗД,
• серцебиття плода приглушене, при ворушіння воно стає або частіше, або рідше (визначається за даними КТГ). Якщо ж при рухах дитини воно не змінюється, то це говорить про гіпоксії,
• ворушіння плода стають більш рідкісними,
• на плацентографії (УЗД) визначається потоншення плаценти. Також за даними УЗД відзначається виражене маловоддя і зниження кровотоку в плаценті,
• у новонародженого присутні практично всі ознаки перезрілість (див. нижче) і гіпоксія,
• води каламутні, білого забарвлення,
• пологи часто супроводжуються тривалим прелімінарним періодом (нерегулярні, малоболезненние сутички в самому початку родової діяльності), раннім або дородовим вилиттям вод, слабкістю родової діяльності, післяпологовими кровотечами і патологіями відділення плаценти,
• найчастіше вдаються до операції кесаревого розтину.

• переношування на 3-4 тижні (43-44 тиждень),
• ця ступінь є крайнім, так як крім важкої гіпоксії, у плода може розвинутися вторинна гіпотрофія (недолік маси тіла),
• шкіра новонародженого має зеленувато-жовтий відтінок через гіпоксії і потрапляння меконію в навколоплідні води,
• при третього ступеня є ризик виникнення передчасного відшарування плаценти, найчастіше на початку пологів,
• новонароджені в цьому випадку народжуються в украй важкому стані (за шкалою Апгар менше 3 балів),
• сильно зменшується обсяг навколоплідної рідини.

Ознаки перезрілість плода (синдром Беллентайн-Рунге)

• шкіра і пуповина мають жовто-зеленуватий відтінок,
• зморщування шкіри стоп і долонь - мацерація (через тривале перебування в водах),
• сировидним мастила мало або вона відсутня,
• шкіра набуває "старечий" вигляд за рахунок виснаження підшкірного жиру і утворення складок на тілі,
• дитина великого розміру або, навпаки, з гіпотрофією (рідше),
• на руках довгі нігті,
• кістки черепа щільні, джерельця звужені.

Дитина вважається Переношеним, якщо є більше двох вищевказаних симптомів.

Кількість переношених днів є не достовірною ознакою патологій. Багато що залежить від особливостей організму матері і плоду, а також від розвитку і стану плаценти. Іноді трапляється так, що переношування на 1-2 тижні супроводжується ознаками третього ступеня. І, навпаки, при продовженні терміну пологів на 2-3 тижні у плода можуть не відзначатися ознаки перезрілість.

Причини переношеної вагітності

Фоном для переношеної вагітності можуть служити численні фактори, негативно відбиваються на репродуктивну функцію жінки. Переношена вагітність часто протікає у жінок з порушенням менструальної функції (ранній або пізній менархе, нерегулярними менструаціями, альгодисменореей), статевим інфантилізмом. Неблагополучно на перебігу вагітності в майбутньому можуть позначатися інфекції дитячого віку - кір, скарлатина, паротит, краснуха та ін., А також перенесені під час цієї вагітності грип або ГРВІ.

Серед причин переношеної вагітності нерідко відзначаються ендокринні захворювання жінки (порушення в роботі щитовидної залози, цукровий діабет та ін.), Захворювання шлунково-кишкового тракту, печінки. Ці стани можуть порушувати гормональний обмін і обумовлювати інертність матки, її знижену збудливість. До змін в нервово-м'язової регуляції діяльності матки також можуть призводити запалення репродуктивних органів (аднексити, ендометрити, цервіцити), пухлини матки (міома, фіброма), дисфункція яєчників, гестози, штучне переривання вагітності в анамнезі.

Переношена вагітність може бути обумовлена ​​недостатньою фізичною активністю, тривалим постільною режимом, випробуваними жінкою психічними травмами і емоційними потрясіннями. Крім усього вище названого, перенашиванию вагітності сприяє медикаментозна терапія при загрозі викидня, попередні пологи великим плодом, перші пологи у віці старше 30 років, тазове передлежання плода, патологія попередньої вагітності. Не виключається, що приношення вагітність може бути викликана захворюваннями плода, перш за все, пороками розвитку ЦНС (гідроцефалією, аненцефалією, мікроцефалією), хворобою Дауна, полікістозом нирок, патологією наднирників.

Оскільки в настанні, перебігу вагітності та розвитку родової діяльності задіяні складні механізми з участю центральної нервової системи, гормонів (естрогенів, гестагенів, глюкокортикоїдів, ХГЧ, ацетилхоліну, катехоламінів, серотоніну, гістаміну), ензимів, електролітів, мікроелементів і вітамінів, фактично будь-який збій в системі нейроендокринної регуляції може послужити поштовхом до переношеної вагітності.

Симптоми переношеної вагітності

Про переношеної вагітності, свідчить, перш за все, не перевищення хронологічних термінів гестації, а зміни з боку плаценти і плода. При переношеної вагітності після 290 днів гестації у жінки відбувається зменшення обсягів живота на 5-10 см, а маси тіла на 1 кілограм і більше, що обумовлено зменшенням навколоплідних вод. На цьому тлі у вагітної знижується тургор шкіри, відзначається збільшена щільність матки і незрілість шийки. Може з'явитися виділення із сосків молока замість молозива.

Проведення вагінального дослідження у пацієнтки з переношеної вагітністю виявляє підвищену щільність кісток черепа у плода, вузькість джерелець і кісткових швів. При аускультації живота вислуховуються приглушені тони серця плоду з неправильною частотою і ритмом, що свідчать про гіпоксії плода. Об'єктивне підтвердження діагнозу переношеної вагітності може бути отримано за допомогою інструментальних досліджень.

Тактика ведення пологів при переношеної вагітності

Вагітні на терміні 41 тижнів вагітності підлягають госпіталізації у відділенні патології вагітних, де після дообстеження вирішується питання про тактику пологів. При переношеної вагітності можливий розвиток мимовільної родової діяльності, однак при її відсутності вдаються до штучного родостимуляції.

При неготовності шийки матки протягом декількох днів використовується місцеве введення спеціальних гормональних гелів, під впливом яких шийка розм'якшується, а цервікальний канал розширюється. Потім призначається терапія, що стимулює скоротливу активність матки. Природні пологи при переношеної вагітності вимагають безперервного контролю серцевої діяльності плода (вислуховування серцебиття, проведення фонокардіографії плода).

У ряді випадків (при гостро розвинулась внутрішньоутробної гіпоксії плода, слабкості родових сил, клінічно вузькому тазі, тазовому передлежанні плода, наявності рубця на матці та ін.) Вдаються до оперативного розродження жінок з переношеної вагітністю з застосуванням вакуум-екстракції, накладенням акушерських щипців або з допомогою кесаревого розтину.

Ускладнення переношеної вагітності та їх профілактика

Пологи, які супроводжують переношену вагітність, можуть ускладнитися затяжним перебігом, передчасним вилиттям вод, розвитком дискоординированной родової діяльністю, гіпо- та атоническими кровотечами, інфекційними ускладненнями (ендометрит, метротромбофлебітом, мастит). У післяпологовому періоді у зв'язку зі зниженою скорочувальної здатністю матки нерідко розвивається лохиометра.

Небезпеки переношеної вагітності для дитини полягають у можливій гіпоксії плода і асфіксії новонародженого, розвитку уражень головного мозку, отриманні родових травм, аспірації меконію і навколоплідних вод. Стан дітей, які народилися від переношеної вагітності, обтяжується вираженою жовтяницею, гормональними кризами, інфекційними ураженнями шкіри, неврологічними порушеннями. Згодом вони нерідко відстають від нормального фізичного і психічного розвитку.

Ведення вагітності у пацієнток, що складають групу ризику по перенашиванию, вимагає серйозної уваги з боку акушера-гінеколога. У разі ненастання пологів в передбачуваний термін необхідна госпіталізація вагітної до пологового будинку для уточнення термінів гестації, стану плода та вирішення питання про пологах.

Причини патологічного стану

Частота пологів після 40-42 тижні становить близько 8% випадків, збільшуючи показники захворювань новонароджених до 29%. Існує чимало факторів, які призводять до запізнілим пологам. Головна причина такого явища - гормональний дисбаланс, що викликає пригнічення активності гормонів, що відповідають за родову діяльність.

Є й ряд інших факторів, які негативно позначаються на протіканні гестації:

• розлади функціонування органів статевої сфери (пізніше менархе, нерегулярний менструальний цикл, статевий інфантилізм),
• перенесені інфекційні захворювання,
• наявність пухлин в матці (міома, фіброміома),
• захворювання ендокринної системи (патології щитовидної залози, цукровий діабет, ожиріння),
• запальні процеси в статевих органах,
• збої в роботі яєчників,
• пізній токсикоз,
• перенесені раніше численні аборти,
• перша вагітність після 35 років,
• великий плід або тазове передлежання,
• спадковий фактор.

Причина переношеної вагітності може полягати в патології розвитку плода. Так, на терміні після 40-го тижня, у новонародженого нерідко діагностують захворювання центральної нервової системи (гідроцефалія, мікроцефалія), генетичні захворювання (синдром Дауна), патології в роботі нирок і надниркових залоз.

Одним з провокуючих чинників є низька фізична активність. В першу чергу, це стосується тих майбутніх мам, які багато часу проводили, дотримуючись постільний режим через загрозу викидня. Не виключені і психологічні причини. У жінок з нестабільною психічної системою, схильних до нападів панічних атак і депресій, що відрізняються підвищеною підозрілістю і тривожністю, родова активність може блокуватися підсвідомо через підвищений страху перед родовим процесом.

симптоми перенашивания

Для плода, що знаходиться в матці, природою передбачено ідеальні умови для розвитку і захисту. Але по закінченню встановленого терміну знижується кількість навколоплідних вод, що перешкоджає його подальшому розвитку.

Переношена вагітність проявляється наступними ознаками:

• зменшення обсягу живота на 5-10 см,
• зниження маси тіла на 1 кг і більше,
• зниження пружності шкірних покривів живота,
• гіпертонус матки, підвищення її щільності, збільшення висоти тазового дна,
• наявність кисневого голодування плода - уповільнене або прискорене серцебиття, зниження кількості добових рухів, підвищення щільності кісток черепа, вузькість джерелець,
• незрілість шийки матки,
• витончення (старіння) плаценти - зміна тканин, склероз судин, деформація ворсин хоріона,
• виділення молока із сосків.

Наявність перерахованих ознак дозволяє діагностувати переношену вагітність і вважати стан майбутньої матері патологічним і потенційно небезпечним. Зазвичай дані симптоми спостерігаються при затримці пологів більш ніж на 10 днів.

застосування міфепрістона

Даний препарат використовується, в першу чергу, для екстреної контрацепції і проведення абортів на ранніх термінах вагітності (до 6 тижнів). Проникаючи в організм, він блокує дію прогестерону. Форма випуску препарату - таблетки. Даний засіб також застосовується для стимуляції родової діяльності при доношеною вагітності, починаючи з 38-го тижня.

Знижуючи концентрацію прогестерону і запускаючи скоротливу активність матки, Мифепристон стимулює родову діяльність. Прийом препарату припустимо виключно в умовах спеціалізованого медичного закладу. Спочатку вагітна приймає першу дозу (200 мг). Якщо протягом 24 годин пологи не наступають, пацієнтці дають ще одну таблетку (200 мг).

Мифепристон застосуємо при переношеної вагітності для стимуляції родової діяльності тільки при відсутності протипоказань до природних пологів. Рішення про застосування препарату приймають кілька фахівців після попереднього ретельного огляду вагітної.

Під час проведення пологів необхідно контролювати серцеву діяльність плода і проводити профілактичні заходи, спрямовані на припинення ризику розвитку внутрішньоутробної гіпоксії плода.

профілактика

Специфічних заходів профілактики переношеної вагітності не існує, тим більше, що жінка не завжди може передбачити цю проблему заздалегідь.Але якщо подібна ситуація спостерігалася у найближчих родичок (матері, тітки, бабусі), або у самої вагітної були попередні випадки запізнілих пологів, потрібно ретельно дотримуватися профілактичних заходів, щоб не допустити патологій у дитини.

До них відносяться:

• своєчасне виявлення і лікування ендокринних порушень і запальних захворювань органів малого таза,
• відповідальне ставлення до планування вагітності, виключення абортів,
• народження першої дитини до 35 років,
• постановка на облік в жіночу консультацію на ранніх термінах (не пізніше 12 тижні),
• виключення шкідливих звичок,
• повноцінне збалансоване харчування, багате овочами, фруктами, кисломолочними продуктами, виключення з меню жирної, гострої їжі, а також фаст фуду,
• ретельне спостереження за протіканням менструального циклу з метою точного визначення терміну вагітності і передбачуваної дати пологів,
• регулярне відвідування лікаря, виконання всіх його рекомендацій і призначень.

Дивіться відео: Тяжелые роды у Козы 2 (Листопад 2024).