Пологи - це процес вигнання (вилучення) плода і елементів плодового яйця (плацента, оболонки, пуповина) з матки після досягнення плодом життєздатності під дією сил, що виганяють.
Фізіологічні пологи настають через 40 тижнів (280 днів) вагітності, рахуючи від першого дня останньої менструації.
Середня маса доношеної плоду становить 3300 ± 200 г, довжина - 50-55 см.
При сучасному рівні розвитку перинатальних технологій плід, здатний до позаутробного життя, повинен важити не менше 500 г при терміні вагітності не менше 22 тижнів, так як до цього мінімального терміну у плода сформована єдина регуляторна система організму, яка об'єднує в єдине нервову, імунну та ендокринну системи . До цього терміну гестації утворилися шари кори великого мозку. До терміну 22 тижнів гестації плід не може існувати поза організмом матері насамперед через відсутність нової кори.
Пологи, що наступили в терміни 28-37 тижнів вагітності і раніше, вважаються передчасними, після 40 тижнів (41 і більше) - запізнілими, в терміни 38-40 тижнів - своєчасними.
Живим є новонароджений, який після вигнання або вилучення з порожнини матки дихає або виявляє інші ознаки життя, такі як серцебиття, пульсація пуповини або довільні руху мускулатури, незалежно від того, перерізана пуповина і відокремилась чи плацента.
Мертвонародженим вважається плід (новонароджений), у якого відсутні будь-які ознаки життя: дихання, серцебиття, пульсація пуповини або довільні руху мускулатури.
Новонароджені (плоди), що народилися з масою тіла до 2500 г, відносяться до плодів з низькою масою при народженні, до 1500 г-з дуже низькою, 500-1000 г - з екстремально низькою.
Фізіологічні пологи протікають через природні родові шляхи. Якщо плід вилучено шляхом розсічення передньої черевної стінки і матки (кесарів розтин) або шляхом накладення акушерських щипців, або за допомогою інших родоразрешающих операцій - пологи називаються оперативними.
Процес фізіологічних пологів включає наступні основні компоненти.
^ Розвиток автоматичної регулярної скорочувальної діяльності матки (сутичок), що не підкоряється волі породіллі.
^ Зміна структури шийки, яка як би втягується в нижній сегмент матки: коротшає, повністю згладжується і як би зникає, перетворюючись в матковий зів.
^ Розтягування нижнього сегмента. Між тілом матки і нижнім сегментом утворюється чітка межа, яка при зовнішній пальпації передньої черевної стінки представлена у вигляді поглибленої борозенки, а зсередини чітко визначувана в вигляді валика.
^ Поступове розкриття маткового зіву до 10-12 см.
^ Просування плода по родовому каналу і його народження.
^ Відділення і виділення посліду (плацента, пуповина, оболонки).
Відповідно до цього під час пологів виділяють три періоди: перший - розкриття шийки матки, другий - вигнання плоду, третій - послідовно.
Період розкриття шийки матки починається з початком регулярної пологової діяльності і закінчується повним розкриттям шийки матки.
Період вигнання плоду визначають з часу повного розкриття шийки матки. Закінчується народженням (вигнанням, витягом) плода.
Третій період - послідовно, обчислюється з моменту народження дитини і до відділення плаценти і виділення посліду.
Середня тривалість фізіологічних пологів становить 7-12 год. Пологи, які тривають 6 ч і менш, називаються швидкими, а 3 ч і менш - стрімкими.
Якщо тривалість пологів перевищує 12 год, пологи вважаються затяжними.
Швидкі, стрімкі і затяжні пологи є патологічними, так як часто супроводжуються порушенням стану плода, травмою родових шляхів, кровотечею в послідовно і ранньому післяпологовому періоді і іншими ускладненнями.
Перинатальний період в нашій країні відраховується з 28 тижнів вагітності, включає пологи і 7 повних днів життя новонародженого.
Заклади охорони здоров'я здійснюють реєстрацію в медичній документації всіх плодів, які народилися живими і мертвими, що мають масу тіла при народженні 500 г і більше незалежно від наявності ознак життя.
У загсі підлягають реєстрації:
• народжені живими або мертвими з масою тіла 1000 г і більше, довжиною тіла 35 см і більше або терміном вагітності 28 тижнів і більше, включаючи новонароджених з масою тіла менше 1000 г - при багато плодових пологах,
• всі новонароджені, які народилися з масою тіла від 500 до 999 г, також підлягають реєстрації, якщо вони прожили більше 168 годин після народження (7 діб).
З метою міжнародної порівнянності вітчизняної статистики при розрахунку показника перинатальної смертності використовується число плодів і новонароджених з масою тіла 1000 г і більше, довжиною тіла 35 см і більше, терміном вагітності 28 тижнів і більше.
У галузеву статистику перинатальної смертності відповідно до рекомендацій ВООЗ включаються всі випадки народження плода та новонародженого з масою тіла 500 г і більше (або якщо маса при народженні невідома, довжина тіла - 25 см і більше, або термін вагітності 22 тижнів і більше).
Перший період. Пологи означають вчинення роботи (labour), яку повинна провести матка за допомогою рухової сили (моторної функції). Сила ця повинна подолати опір тканин шийки матки, яка в пологах коротшає, згладжується, по суті - зливається з нижнім сегментом. Матковий зів поступово розкривається до розмірів найбільшої частини плода (голівки). Матка силою свого скорочення просуває плід по родових шляхах через кісткове кільце таза.
Коли передлежачої частина опускається на тазове дно, до сутичок приєднуються скорочення м'язів черевного преса (потуги), за допомогою яких плід просувається через вульварное кільце і відбувається процес народження. Далі відокремлюється і виділяється послід.
Таким чином, під час пологів відбувається досить важка механічна робота матки, яка забезпечується інтенсивною діяльністю практично всіх органів і систем матері і плоду.
Родова сутичка відрізняється від попередньої: регулярною частотою (1-2 за 10 хв), більшою силою скорочення матки (зростаючою амплітудою сутички), а також відбуваються анатомічними змінами шийки матки (вкорочення, згладжування, розкриття).
Больові відчуття переважають в нижній частині живота. При активному поведінці жінки (положення стоячи, ходьба) скорочувальна активність матки зростає. Під час сутички з'являється напруга плодового міхура, що свідчить про підвищення внутріамніотіческого тиску.
В оцінці скорочувальної діяльності матки в пологах мають значення наступні показники.
1. Збудливість - здатність матки підвищувати тонус і скорочуватися у відповідь на роздратування (механічні, хімічні стимули, речовини оксітоціческого дії). Цей показник відображає ступінь синхронізації міометрія до скорочення.
2. Тонус - загальну напругу міометрія. Тонус залежить від розтягування порожнини матки, морфологічної структури міометрія, внутрішньо-маткового (внутріамніотіческого) тиску.
3. Базальний тонус (тонус спокою) - напруга міометрія в паузу між переймами (мінімальне значення внутриматочного тиску під час пологів).
При фізіологічних пологах базальний тонус дорівнює 10-12 мм рт. ст. Якщо базальний тонус вище цих значень (13-15 мм рт. Ст.), Має місце гіпертонус матки. На цьому тлі сутички стають частішими, але слабкіше за силою (менша амплітуда скорочення матки), хоча клінічно створюється враження сильної родової діяльності (часті болючі перейми).
Як показали фундаментальні дослідження R. Czekanowski (1985), кровотік через матку обернено пропорційний базальному тонусу міометрія. Чим вище тонус, тим менше матковий і матково-плацентарний кровотік, і навпаки: помірне зниження тонусу матки за допомогою внутрішньовенного введення спазмолітиків супроводжується зростанням матково-плацентарного і плодового кровотоку.
4. Систола сутички - період скорочення матки, час від початку скорочення до піку сутички, найвищої точки скорочення. Тривалість систоли становить від 40 до 60 с. Крива скорочення матки в сутичку нагадує конфігурацію дзвони.
5. Діастола сутички - період розслаблення матки становить 2/3 тривалості всього скорочувального процесу матки і варіює в межах 80-120 с. Цей період є більш тривалий процес і відповідає відрізку спаду кривої.
Скорочення матки під час сутички визначаються пальпаторно. Якщо сила сутички (амплітуда скорочення матки) перевищує 10 мм рт. ст., стінка матки має щільну консистенцію. Однак реальні початок і кінець сутички пальпаторно визначити складно, так як справжня тривалість сутички значно триваліший, ніж її клінічний прояв, особливо фаза діастоли - розслаблення. Нерідко вона в 2 рази довше, ніж систола.
Ідеальним варіантом нормальної сутички є рівна тривалість систоли і діастоли. Це найбільш ефективні скорочення, що призводять до нормальних пологів без подовження їх тривалості.
Однак найчастіше в перші 4-5 год пологів спостерігається такий тип сутички, який характеризується повільним підйомом кривої, що відбиває наростання скорочення. І тільки в останній 1/3 кривої виявляється крутий підйом. Потім (в діастолу) настає швидкий спад. У цих випадках площа фази скорочення більше, ніж фази розслаблення. Такий тип скорочення, коли систола сутички більше, ніж діастола, характерний для латентної фази пологів.
У міру прогресування розкриття шийки матки (активна фаза пологів) з'являється інший тип скорочення, при якому період розслаблення (діастола сутички) більш тривалий, ніж період скорочення (систола сутички). По суті це дзеркальне відображення першого типу.
6. Амплітуда (сила) скорочення оцінюється як різниця між величиною базального тонусу і величиною піку скорочення.
Сила скорочення матки залежить від базального тонусу, товщини міометрія, перфузійного кров'яного тиску в матці. У пологах амплітуда сутички становить від 30 до 120 мм рт. ст. Чим вище базальний тонус, тим менше амплітуда скорочення. При гіпертонусі матки (дискоординація родової діяльності) сутички можуть бути частими, болючими, але слабкими по силі (низька амплітуда скорочення матки).
7. Маточний цикл - час від початку однієї сутички до початку наступної. Включає систолу і діастолу сутички. Тривалість маточного циклу дорівнює 2-3 хв (120-180 с). Кількість маткових циклів під час пологів становить від 180 до 300 і більше.
8. Частота переймів визначається числом скорочень матки в одиницю часу - найчастіше за 10 хв. Частота переймів при нормальних пологах становить від 3 до 5 за 10 хв. Частота переймів більше або менше цього інтервалу відноситься до патології.
9. Пауза між переймами в активну фазу пологів становить 2-3 хв. В цей час відновлюється синтез скоротливих білків матки.
10. Поріг больової чутливості характеризується перш за все величиною внутриматочного тиску і знаходиться вище межі 25- 30 мм рт. ст. Поле, що лежить вище цієї межі, визначається як поле больової чутливості. Хворобливі скорочення матки є наслідком гіпоксії на клітинному рівні, ішемії і ацидозу в міометрії. Здавлення нервових сплетінь в області параметр ™ і промежини служать додатковими больовими факторами. Основні больові відчуття пов'язані з процесами розтягування і розкриття шийки матки.
11.Внутрішньоматкове (внутріамніотіческое) тиск в порожнині матки (в порожнині амніону) підвищується в систолу і знижується в діастолу сутички. У пологах воно становить від 25-30 до 120 мм рт. ст. Внутрішньоматкове тиск поступово підвищується і поступово знижується. Характер підвищення і зниження внутрішньоматкового тиску повністю відображає систолу і діастолу сутички.
Занадто швидке підвищення і зниження внутрішньоматкового тиску при нерівномірних, координованих сутичках є найчастішою причиною несвоєчасного вилиття навколоплідних вод (допологове і раннє).
Встановлено, що під час вагітності та в пологах внутриматочное тиск і тиск в інтравіллезних просторах майже однакове,
що оберігає від виникнення таких важких ускладнень, як емболія навколоплідними водами або передчасне відшарування плаценти.
Велике значення в діагностиці характеру сутичок (координовані або дискоординированная) має уявлення про виникнення і поширення хвилі, скорочення в міометрії. Дослідження, проведені Caldayro Barsia, з використанням оригінальної методики вимірювання сили скорочення матки за допомогою мікробаллончіков, які розміщені в стінці матки в декількох місцях одночасно, дозволили виявити ряд особливостей.
Хвиля скорочення починається в одному з трубних кутів ( «водій ритму») і поширюється з порядку спадання силою вниз, до нижнього сегменту і шийки матки. Швидкість поширення скорочення матки становить 2-5 см / с. Через 15-20 с скорочення охоплюють всю матку. Мабуть, «водій ритму» знаходиться в місці, протилежному розташуванню плаценти. Крім того, він може мігрувати, зміщуватися на тіло, на нижній сегмент матки, що викликає патологію її скорочувальної діяльності і відповідно аномальні сутички. «Водій ритму" не анатомічне, а фізіологічне поняття, коли група міоцитів матки підсумовує, генерує і підсилює процес електричного заряду клітини.
Гістологічного підтвердження «водія ритму» в матці не виявлено. Це, мабуть, тимчасово організований осередок підвищеної електрофізіологічне активності ділянки міометрія.
У корі великого мозку формується вогнище збудження ( «домінанта пологів»), розташований на стороні плаценти. Така одностороння симетрія сприяє фізіологічному перебігу пологів.
Велика частина хвилі збудження і скорочення матки спрямована донизу і лише невелика її частина поширюється вгору на дно матки. Кожна ділянка матки, до якого підходить хвиля скорочення, починає також скорочуватися в одному темпі і ритмі.
В експериментах на тваринах встановлено, що хвиля скорочення завжди починається в рогах матки і направляється донизу, до шийки матки. Функціональна активність дна матки вище в порівнянні з іншими її відділами та визначається як «феномен домінування дна».
Переважання функціональної активності дна матки проявляється в тому, що хвиля скорочення (сила, амплітуда) сильніша (в 3 рази), ніж амплітуда скорочення нижнього сегмента матки. Це зрозуміло, якщо врахувати, що товщина міометрія найбільша саме в дні і тілі матки, що і дозволяє розвивати велику силу скорочення і виштовхування плода з матки.
У міру віддалення від дна до нижнього сегменту матки амплітуда хвилі скорочення знижується відповідно до зменшення товщини міометрія і відповідно до більш низькою концентрацією скорочувальних білків в стінці матки.
Встановлено, що в тілі матки сила скорочення становить від 80 до 120 мм рт. ст., тоді як в нижньому сегменті тільки 25-40 мм рт. ст. (Т. Е. В 2 рази менше).
При цьому довжина хвилі скорочення також зменшується в міру її переміщення донизу. Але все піки скорочення дна, тіла і нижнього сегмента матки точно збігаються в часі.
Оскільки скорочення всіх сегментів і шарів міометрія досягають піку в один і той же час, їх сумарна дія викликає значне підвищення внутрішньоматкового (внутріамніотіческого) тиску. Синхронізовані періоди релаксації матки і зниження внутріамніотіческого тиску також припадають на один і той же час, що в підсумку викликає повне розслаблення всього міометрія. Розслаблення матки необхідно для відновлення рівня скорочувальних білків і поповнення енергії скорочення.
У першому періоді пологів при кожній сутичці довжина верхньої частини матки зменшується, в результаті чого відбувається поздовжня тракция м'язів шийки матки, її вкорочення, згладжування і розкриття. Тракция відбувається і в нижньому сегменті, який скорочується зі значно меншою силою, ніж тіло. Після кожного скорочення потовщується і коротшає тіло матки (процес ретракції), тоді як шийка згладжується і розкривається (процес дистракции).
При нормальній скорочувальної діяльності матки тиск, який чиниться нижнім сегментом на головку плоду, не перевищує 200 мм рт. ст., при гіпертонічній формі скорочення цей тиск підвищується в 2-3 рази і більше (!).
У процесі пологів, в періоді розкриття шийки, нижній сегмент підтягується догори так, що розташовується в області, найбільшою окружності голівки плоду, тому надмірно сильний тиск матки на предлежащую головку може порушити мозковий кровообіг у плода.
У процесі пологів в систолу сутички передлежачої частина плоду переміщається донизу, а в період розслаблення матки знову повертається у вихідне положення. Ці рухи перед частини синхронні зі змінами внутріамніотіческого тиску.
Передлежачої частина плоду ковзає по внутрішній стінці родового каналу, також надаючи на неї тиск. Стінка нижнього сегмента матки і родового каналу в силу пружності тканини чинить опір опускається перед частини. Опір з боку родового каналу відповідає коефіцієнту тертя.
При тривалому безводному проміжку коефіцієнт тертя може зростати в багато разів, в зв'язку з чим відбуваються порушення цілості тканини матки і родового каналу (садна, тріщини, розриви).
При аномальної пологової діяльності, тривалому безводному проміжку (так звані сухі пологи), недостатньою естрогенної насиченості і інфікуванні тканин матки і піхви має місце значне механічне опір просувати плоду. У цих випадках при кожному піхвовомудослідженні необхідно обробляти родові шляхи стерильним рідким вазеліновим маслом (до речі, воно перешкоджає поширенню інфекції).
Основні фактори координованих скорочень матки під час пологів зводяться до наступного.
1. Скорочення матки починаються в дні (в області одного з трубних кутів) і поширюються зверху вниз (від дна до нижнього сегменту матки) з порядку спадання силою. Верхні сегменти матки скорочуються сильніше, ніж нижні, що викликає тракцию м'язових волокон шийки догори. Амплітуда скорочення дна в 3 рази вище нижнього сегмента. Цей феномен називається потрійним низхідним градієнтом. Поняття про потрійне низхідному градієнті є основоположним в поданні про координованої скорочувальної діяльності матки при фізіологічних пологах.
2. Тривалість часу скорочення зменшується в міру віддалення від дна матки до нижнього сегменту.
3. Всі піки скорочення синхронно збігаються один з одним.
4. Скорочення поздовжньо розташованих гладком'язових пучків міометрію в систолу сутички супроводжуються розслабленням циркулярно, спиралеобразно і поперечно орієнтованих м'язових волокон.
5. Скорочення матки під час пологів мають координований характер, регульований вегетативною нервовою системою. Функціональне рівновагу симпатичної і парасимпатичної нервової системи контролює механізм впливу на? - і? -Адренорецептори матки.У спрощеному варіанті його можна представити таким чином.
Під впливом медіаторів вегетативної нервової системи (норадреналін, адреналін, ацетилхолін), простагландинів Е2, F2 ?, окситоцину і інших біологічно активних речовин, які впливають на? -Адренорецептори, відбувається скорочення поздовжньо розташованих гладком'язових волокон (процеси ретракції і контракції). Одночасно виникає активне розслаблення (розрив з'єднань молекул актину і міозину) гладком'язових волокон, що мають кругове напрямок, що визначає дистракцію нижнього сегмента і шийки матки. Поперечно розташовані пучки мають на своїй мембрані? - і? -Адренорецептори і під час пологів теж скорочуються. Однак амплітуда (сила) їх скорочень низька. Ці слабкі скорочення необхідні для венозного відтоку крові і підтримки нормальної мікроциркуляції. Скорочення кругових м'язів відбуваються на тлі розслаблення поздовжніх. Під час систоли сутички знижується міо-метральний і матково-плацентарний кровотік.
Скорочення матки (систола сутички) переходить в діастолу (розслаблення), під час якої відновлюється матково-плацентарно-плодовий кровоток, відбувається ресинтез витрачених скорочувальних білків матки, інтенсифікуються окислювально-відновні процеси. Найчастіше диастола довше систоли сутички.
Координовані скорочення матки - це складна взаємодія різноорієнтованих гладком'язових волокон і шарів матки, що визначають узгоджену діяльність верхнього і нижнього відділів матки, що зумовлюють поступове і нетравматичний (без розривів!) Розкриття шийки матки, вигнання плоду і посліду.
Від початку регулярної пологової діяльності (1-2 сутички за 10 хв) до повного розкриття маткового зіву проходить в середньому 10 ± 2 ч. При цьому тривалість пологів в годиннику відповідає розкриттю шийки матки в сантиметрах.
Так, при тривалості пологів 8 ч слід очікувати розкриття маткового зіву не менше ніж на 8 см.
Однак швидкість розкриття шийки матки нерівномірна і не завжди становить 1 см / год.
Пологи - процес нерівний. У перші 4-5 ч відбуваються складні структурні перетворення шийки матки: її вкорочення, згладжування, злиття з нижнім сегментом матки. Після згладжування шийки і відкриття маткового зіва до 4 см починається активна фаза пологів. Швидкість розкриття маткового зіву зростає в 1,5-2 рази.
При нормальному перебігу пологів процес розкриття шийки матки в активну фазу пологів синхронно збігається з поступальним рухом голівки плоду.
Швидкість просування плода збільшується також нерівномірно. У першому періоді пологів вона становить 1 см / год. Через 8 год регулярної координованої родової діяльності провідна точка передлежачої частини плоду повинна відстояти від площини входу в малий таз на 6-8 см, а від «0» (спінальної) площині - на 2 см (головка великим сегментом у вході малого тазу).
Збіг швидкостей розкриття шийки матки і просування плода характерно для абсолютно нормальних пологів і повністю координованої родової діяльності.
Після повного розкриття шийки матки швидкість просування голівки по родовому каналу зростає до 4 см / год. Практично досить не більше 8-10 потуг для народження плода.
Якщо при повному розкритті шийки матки передлежачої частина все ще залишається притиснутою до входу малого таза, слід виключити патологію (або аномальна форма входу в малий таз, клінічне невідповідність розмірів голівки плоду і тазу матері тій чи іншій мірі, або порушення координації сутичок).
У зв'язку з нерівномірністю процесу пологів в першому періоді виділяють три фази [Fredmann E., 1967].
Перша (латентна) фаза починається з встановлення регулярного ритму сутичок і закінчується згладжуванням (або вираженим укороченням) шийки і розкриттям маткового зіву не менше ніж на 4 см.
Структурні зміни та розкриття шийки матки в латентній фазі пологів є головними показниками динаміки родового процесу. Відсутність розкриття шийки матки при регулярних сутичках можуть бути наслідком анатомічної ригідності тканини шийки (переважання в шийці рубцевої тканини).
За даними зовнішньої гістерографії, латентна фаза пологів відрізняється синхронністю скорочень всіх відділів матки, наявністю потрійного спадного градієнта, повним збігом піків скорочень всіх відділів матки.
Однак початок систоли і закінчення діастоли сутички в різних відділах матки (по вертикалі) повністю не збігаються. Синхронні лише піки скорочення і пік підвищення внутріміометрального і внутріамніотіческого тиску.
Тривалість латентної фази становить у середньому 4-5 ч. Цю фазу називають латентної тому, що сутички в цей період безболісні або малоболезненние. Поведінка породіллі спокійне, яке не потребує будь-якого дії з боку акушера або призначення знеболюючих засобів. Швидкість розкриття шийки матки в латентну фазу пологів становить 0,35 см / год.
Жінкам групи ризику щодо розвитку аномалій пологової діяльності (пізній і юний вік первісток, великий і маленький до терміну пологів плід, ознаки інфантилізму, пороки розвитку матки, гестоз, міома матки, обтяжений акушерсько-гінекологічний анамнез, тазове передлежання плода, двійнята, артеріальна гіпертензія або гіпотонія, анемія вагітних, нейроциркуляторна дистонія) в латентній фазі пологів доцільно призначати свічки зі спазмолітиками, що підсилюють процес релаксації шийки матки.
Після розкриття шийки матки на 4 см починається друга (активна) фаза пологів, яка характеризується інтенсивної родової діяльністю і швидким розкриттям маткового зіву. Середня тривалість цієї фази не перевищує 3-4 ч. Швидкість розкриття шийки матки в активну фазу пологів становить у первородящих 1,5-2 см / год, у повторнородящих - 2-2,5 см / год.
Необхідно нагадати, що існує залежність між базальним тонусом, амплітудою і частотою скорочення матки. При підвищенні тонусу міометрія частота сутичок зростає, але їх амплітуда (сила) зменшується. Внутрішньоматкове тиск в сутичку в активну фазу пологів становить трохи більше 100 мм рт. ст.
Після мимовільного вилиття навколоплідних вод або амниотомии в активну фазу періоду розкриття пологи в подальшому прискорюються, так як зменшується обсяг матки, знижується базальний тонус, відповідно зростає амплітуда (сила) сутички.
З клінічної практики відомо, що через короткий проміжок (в середньому 15-30 хв) після вилиття навколоплідних вод минуще зниження скорочувальної активності змінюється її значним підвищенням. Матка швидко адаптується до нового обсягом і сильніше скорочується.
Для того щоб діагностувати нормальний або патологічний характер скорочень матки (координовані або некоординовані сутички), слід порахувати частоту сутичок, їх тривалість за секундоміром, визначити ритмічність і силу сваток, оцінити реакцію породіллі і її плоду (за даними КТГ). Нормальним вважається кількість сутичок 3-5 за 10 хв. При використанні монітора внутриматочного тиску адекватними вважають показники 150-200 одиниць Монтевідео (сила скорочень в мм рт. Ст., Помножена на кількість сутичок за 10 хв).
Остаточний показник ефективності скоротливої діяльності матки - це швидкість розкриття шийки матки і опускання передлежачої частини в порожнину малого таза.
При наявності значної хворобливості сутичок необхідно застосування медикаментозного знеболення (поєднання анальгетиків зі спазмолітиками) для підтримки реципрокности скорочення верхнього та нижнього сегментів матки, ліквідації спазму гладких волокон з круговою анатомічної орієнтацією, що є профілактикою розривів шийки матки під час пологів.
При середній амплітуді, що підвищує внутрішньо-амніотичної тиск до 50 мм рт. ст., число сутичок за весь перший період пологів становить 250-300. Слід пам'ятати, що 80-70% роботи, яку здійснюють маткою, доводиться на період структурних змін шийки (вкорочення, згладжування і розкриття на 8 см).
Після вилиття вод, при розкритті шийки матки на 8 см робота, необхідна для повного розкриття, зменшується на 20-30%. Це пов'язано з тим, що зберігся до кінця активної фази пологів плодовий міхур затримує розкриття шийки матки. При фізіологічних пологах плодовий міхур розкривають в кінці активної фази (відкриття маткового зіву на 6-8 см).
При наявності патології (гестоз, артеріальна гіпертензія) амніотомію виробляють раніше, на початку активної фази (відкриття шийки не менше ніж на 4 см), але не раніше!
Третя фаза першого періоду пологів називається фазою уповільнення. Вона починається після розкриття маткового зіву на 8 см і триває до повного розкрита шийки матки. Цей період у первісток триває від 40 хв до 1-2 ч. У повторнородящих може бути відсутнім. Не завжди можливо вловити клінічний прояв фази уповільнення. Але виділяти її необхідно, щоб не поспішати з необгрунтованим призначенням родостимуляции, якщо в період розкриття шийки від 8 до 10 см здасться, що родова діяльність ослабла. Слід пам'ятати, що в цей час головка досягає площині вузької частини порожнини малого таза, яку плоду слід пройти повільно і спокійно.
При повній відповідності тазу матері і голівки плоду координовані скорочення матки забезпечують нормальний биомеханизм пологів при головному і тазовому передлежанні, а також відповідний пристосувальний биомеханизм при аномальній формі тазу (гипопластический, великий, андроїдний).
Таким чином, координовані скорочення різних відділів матки під час пологів, т. Е. Нормальна родова діяльність, характеризуються синхронністю, безболезненностью або малої хворобливістю, досить швидким і плавним розкриттям шийки матки без пошкодження її тканини, оптимальним розтягуванням нижнього сегмента матки і одночасним просуванням плода по родовому каналу. При цьому зберігається нормальний биомеханизм і членорасположеніе плода. Плід народжується в задовільному стані з оцінкою за шкалою Апгар не менше 8 балів.
Збереження плодового міхура до розкриття шийки матки 8 см і більше не можна вважати завжди доцільним. Відсутність самовільного вилиття вод в активній фазі пологів може свідчити про надмірну щільності оболонок плодового міхура або недостатньому сумарному підвищенні внутріамніотіческого тиску. В цьому випадку необхідно штучно розкрити плодовий міхур, але попередньо ввести препарати спазмолітичної дії, щоб зменшення порожнини матки відбувалося на тлі дії спазмолітиків.
Другий період. З моменту повного відкриття маточного зіва починається другий період пологів (вигнання плода), який закінчується народженням дитини. У другому періоді пологів головка плоду проходить широку і вузьку частини порожнини малого таза, відчуваючи певний механічний тиск з боку замкнутого кісткового кільця малого тазу, після чого вона опускається на тазове дно. У другому періоді пологів потрібно особливо ретельний нагляд за станом серцебиття плода.
В кінці другого періоду пологів, коли передлежачої частина рефлекторно дратує рецептори нижньої третини піхви і м'язів тазового дна, до сутичок приєднуються потуги. Під час потуг сутички відрізняються найвищою силою, оскільки додатковий тиск черевного преса підсилює скорочення матки. При цьому якщо на кожне скорочення матки накладаються скорочення черевного преса, внутриматочное тиск підвищується до 180-200 мм рт. ст. Тривалі потуги для плода небажані через ризик гіпоксично-травматичного ураження ЦНС.
Базальний тонус матки протягом пологів зберігається майже незмінним (10-12 мм рт. Ст.) Або навіть трохи знижується (8-9 мм рт. Ст.). Частота потуг становить від 4 до 5 за 10 хв.
Підсумовування сили сутичок і потуг надає плоду оптимальну для народження овоидную форму. Хребет плода кілька розгинається, схрещені ручки щільніше притискаються до тулуба, плечики піднімаються до голівки і весь верхній полюс плода набуває циліндричну форму, що сприяє більш легкому вигнання плода з порожнини матки. Нами виявлено (за допомогою УЗД), що під час сутичок і потуг плід також рухається синхронно зі скороченням матки. Рухи плода підсилюють амплітуду скорочення матки.
Поступальні рухи плода відбуваються по осі родового каналу. При цьому передлежачої частина здійснює ряд пристосувальних обертальних рухів, що сприяють її проходженню через вульварное кільце.
Другий період пологів - це не тільки механічне вигнання плода, а й підготовка органів і систем до позаутробного життя, тому необхідно стежити за тим, щоб не було порушено фізіологічний перебіг цього періоду.
Передчасні потуги можуть свідчити про обмеження передній губи шийки матки між лобковим симфізом і голівкою плода або про спастическом скорочення маточного зіва.
Тривалість другого періоду пологів у первісток складає 30-60 хв, у повторнородящих - 15-20 хв. Зазвичай 8-10 сутичок-потуг досить для народження плода.
При частих і тривалих потугах знижується матково-плацентарний кровообіг. Надмірно сильна механічна дія сутичок-потуг може негативно вплинути на стан шийного відділу хребта плода.
При штучному посиленні потуг (тиск на дно матки) головка народжується, але зовнішнього повороту не відбувається. Головка як би починає втягуватися всередину родового каналу, виникає небезпека родової травми хребта плода.
Особливості першого і другого періодів. Загальна тривалість першого і другого періодів пологів становить 10-12 год у первісток і 6-8 ч у повторнородящих. Відмінності в тривалості пологів мають місце в основному в періоді розкриття, зокрема в латентній фазі першого періоду пологів, тоді як в активній фазі істотних відмінностей не спостерігається
У повторнородящих скорочувальна активність матки вище, тканину шийки легше розтягується, так як має місце безліч надривів тканин родових шляхів, що сталися в попередніх пологах.
Індивідуальні відмінності в силі і тривалості сутичок досить великі й різноманітні у окремих жінок. Вони визначаються багатьма факторами: товщиною і пружністю стінок матки, тривалістю систоли і діастоли сутичок, інтенсивністю біохімічних процесів в міометрії, базальним тонусом, ступенем пропорційності плода і таза матері, естрогенної насиченістю тканин.
При координованому характер сутичок, фізіологічному перебігу пологів плід не страждає під час скорочення матки, так як, з одного боку, мають місце системні компенсаторно-пристосувальні механізми, що забезпечують адаптацію плода до акту пологів, з іншого боку, зміни МПК є короткочасними і швидко відновлюються. Частота серцебиття плода значно не змінюється. Максимальні відхилення її в першому періоді пологів становить ± 12 уд / хв.
Під час першого періоду пологів плід здійснює генералізовані руху відповідно з переймами. При цьому сатурація (насичення гемоглобіну киснем) не порушується. Сутичка, яка супроводжується руховою активністю плода, подовжується до 117 с. Однак, коли головка плода опускається до вузької частини порожнини малого таза, всі рухи плода припиняються і створюється враження, що плід як би «засинає».
Еволюцією передбачений захист плода від надмірних механічних, дисциркуляторних, біохімічних та інших пошкоджень в процесі пологів, точніше при проходженні вузької частини порожнини малого таза і через вульварное кільце.
Слід звертати увагу на стан новонародженого в перші миті після появи з родових шляхів матері.
Дитина перебуває ніби під наркозом або в стані глибокого сну. Очі закриті, відсутні будь-які спонтанні рефлекси і руху. У перші секунди народження плід не реагує на подразники (шкірні, слухові, нюхові). Але вже через кілька секунд він як би «прокидається», з'являється гучний крик, шкіра рожевіє. Ручки і ніжки згинаються, рефлекси стають активними і через хвилину після народження оцінюють новонародженого за загальноприйнятою шкалою Апгар.
Фізіологи відносять цей стан до гіпобіозу, глибокого сну. Проходячи через замкнутий кісткове кільце таза під час пологів, плід переходить в стан природного анабіозу, функціональної ареактівності, глибокого сну.
До моменту народження плода рівень обмінних процесів знижується, зменшується вміст гормонів гіпофізарно-тиреоїдної системи, хоча до початку пологів має місце висока функціональна активність гіпофізарно-надниркової системи. Виявлено, що в активну фазу першого і особливо в другому періодах пологів у плода знижується рівень обмінних процесів, уповільнений метаболізм білків, жирів і вуглеводів, зменшений синтез і розпад ліпідів. Глюкоза розщеплюється тільки анаеробним шляхом. У крові відзначена помірна гіпопротеїнемія, гіпоглікемія, метаболічний ацидоз.
Підвищена продукція нейропептидів мозковою тканиною плоду, матері і плацентою як би забезпечує необхідний поріг чутливості до болю, антистресову стійкість матері і плоду до піку пологів - вигнання з родових шляхів.
Все це визначає економне використання глюкози, кисню, підвищує стійкість матері і плоду під час пологів до гіпоксії, болю. В цілому плоду забезпечуються оптимальні умови для виживання в один із найкритичніших періодів його життя.
У другому періоді пологів виражене зміна частоти серцебиття плода спостерігається при проходженні головки через вузьку частину порожнини малого таза і через Бульварне кільце (уражень до ПО уд / хв).
Базальна частота серцевих скорочень плода в проміжках між переймами характеризується певною стабільністю (146 + 8,0 уд / хв). Під час сутички частота серцебиття плода збільшується до 156 + 12,0 уд / хв, в проміжку між потугами становить 156-160 уд / хв, під час потуги - зменшується до 140 + 22 уд / хв.
Зміна ритму настає через 15-30 с від початку сутички і швидко відновлюється до вихідного рівня.
Підвищення частоти серцебиття плода відбувається в результаті зниження напруги кисню в крові, викликаного зменшенням перфузії матково-плацентарного кровотоку, здавленням голівки плоду.
При фізіологічно протікають пологах у породіль без вираженої больової реакції немає необхідності в обов'язковому медикаментозному знеболюванні, так як багато седативні і аналгезивну засоби надають депрессорноє вплив на функцію дихальних рухів і плода, і породіллі. Встановлено біологічна доцільність частого дихання породіллі в сутичку і потугу, яке має значення в регуляції гомеостазу, матково-плацентарного кровотоку і збереженні судинного тонусу в різних басейнах системи мати - плацента - плід.
Гіпервентиляція і гипокапния в потугах компенсують зниження матково-плацентарного кровотоку під час сутички і потуг. Фізіологічна апное при потугах збільшує вміст РСО2 в крові матері і плоду, необхідне для стимуляції дихального центру плода, забезпечує посилення заповнення судин малого кола кровообігу при першому вдиху дитини.
Переважання тонусу адренергічної нервової системи у породіллі в процесі нормальних пологів проявляється в помірному підвищенні артеріального тиску під час сутички, збільшенні частоти пульсу і дихання, гіперглікемії, зростанні вмісту в крові катехоламінів, активації калікреїн-кінінової системи.
Третій період. Після народження плода обсяг матки різко зменшується. Протягом 2 3 сутичок з амплітудою до 60-80 мм рт. ст., що виникають через 5-7 хв, відділяється плацента і виганяється послід.
Внутріміометральное тиск таке, що перешкоджає надходженню занадто великої кількості тромбопластичних субстанцій в материнський кровотік. Занадто сильне скорочення матки може порушити цю рівновагу. Попадання великої кількості тромбопластичних субстанцій в материнський кровотік може викликати ДВС-синдром і коагулопатіческое кровотеча.
Ранній післяпологовий період. В цьому періоді частота скорочень матки знижується до 3 за 10 хв, а через годину - до 2 за 10 хв. Збільшення амплітуди скорочень в третьому періоді пологів обумовлено в основному малим радіусом матки, підсилює її скоротливу активність.
Відразу після народження плода зменшується порожнину матки. Плацента стискається, тиск в судинах пуповини підвищується до 50-80 мм рт. ст. Якщо пуповина чи не пошкоджена, відбувається трансфузія 60-80 мл крові з плаценти до плоду. Пуповину (при фізіологічних пологах і задовільному стані новонародженого) перетискають не відразу, а тільки після припинення пульсації судин. Дитину не можна піднімати вище площині пологового столу, інакше виникає відтік крові від новонародженого до плаценти. Гіповолемія небезпечна для плоду.
Гемостаз в ранньому післяпологовому періоді здійснюється за рахунок односпрямованих процесів - скорочення всіх м'язових пучків і зміщення їх відносно один одного. Кінцеві термінальні судини плацентарної площадки занурюються в більш глибокі м'язові шари. Устя спіральних артерій стискаються круговими м'язами і що скоротилася міометрієм.
При послідовно і післяпологових переймах кров з міометрія (особливо його субплацентарной зони) частково виштовхується в напрямку магістральних судин, повертається в циркулює русло.
При атонії матки в ній накопичується до 800-1000 мл крові, що слід враховувати при розрахунку крововтрати, що супроводжує кесарів розтин з наступною надвлагалищной ампутацією матки.
При скороченні матки протягом 1,5- 2 год після пологів в міометральний кровотік надходить певна кількість тромбопластичних субстанцій, які підвищують згортання крові. При нормальному (адекватному) скорочення матки тромбопластические та плазмові фактори викликають утворення тромбів в судинах плацентарної площадки, яка по суті є джерелом неминучою крововтрати в послідовно і ранньому післяпологовому періодах.
При зниженні тонусу матки (гіпотонічна слабкість родової діяльності) або дискоординированная скорочення окремих ділянок (зон) міометрія в кровотік породіллі може надійти неадекватна кількість тромбопластичних субстанцій, що може викликати пізніше післяпологове кровотеча (через 6-10 ч).
Через 2-4 години після пологів скорочення матки стають дискоординированная, нерегулярними.
Міометрій розділяється на зони, кожна з яких скорочується в своєму ритмі і зі своєю частотою. Базальний тонус матки знижується. Дно матки піднімається вище пупка на 2-4 см, однак кровотеча не посилюється, так як до цього часу відбуваються процеси тромбоутворення в судинах плацентарної площадки.
Протягом наступної доби відновлюється тонус м'язів тазового дна і передньої черевної стінки.
Раннє прикладання дитини до грудей матері (в пологовому залі) сприяє скороченню матки, а також правильному становленню функції лактації.
період розкриття
Перший період - період розкриття (розширення, дилатації) починається з прогресуючих сутичок і закінчується розкриттям шийки матки. Тривалість його індивідуальна для кожної породіллі: у первісток жінок він зазвичай становить 9-12 годин, у повторнородящих - 5-7 годин, при стрімких пологах цей період може скоротитися до 2-3 годин.
У процесі розкриття створюються необхідні умови для вигнання плоду, шийка матки згладжується (або стоншується), розкривається зовнішній зів каналу шийки, розриваються оболонки.
Ще за тиждень до пологів шийка матки розташована високо і спрямована назад, поступово вона переміщається вниз і вперед. У первісток значний ступінь згладжування зазвичай відбувається до істотного розкриття шийки матки. У повторнородящих шийка матки зазвичай згладжується і розкривається одночасно. Згладжування визначається при огляді піхви і оцінюється у відсотках. «Нуль відсотків згладжування» - шийка матки ще не почала истончаться, «50% згладжування» - шийка матки истончилась приблизно на половину, «100% згладжування» - шийка матки истончилась повністю. Ступінь розкриття оцінюється при огляді і вимірюється в сантиметрах. Коли шийка матки розкрита всього на товщину пальця, - це 1 см, в середньому - близько 5 см і при повному розкритті - 10-12 см, головка плода (найбільша частина плода) цілком може пройти через такий отвір.
Головні виганяють сили - сутички, виникають незалежно від волі породіллі і протікають мимоволі під контролем гормональних і інших фізіологічних факторів.
Сутички тривають з перервами протягом всіх пологів, скорочуючи м'язові волокна тіла матки і розтягуючи шийку матки. Кожне скорочення проходить хвилею: воно досягає піку, потім поступово слабшає, дозволяючи матці деякий час відпочити. На початку пологів перейми можуть відчуватися як тупий біль в попереку або як менструальні болі. Ці початкові сутички зазвичай (але не завжди) короткі і несильні, що тривають від 30 до 40 секунд з інтервалом 15-20 хвилин. Деякі пологи, однак, починаються з частих і досить сильних сутичок. З розвитком процесу пологів ви відчуєте сутички більше в животі або і в животі, і в попереку, а біль в попереку може не проходити і між переймами. До кінця першого періоду сутички зазвичай дуже інтенсивні і тривають по 90-120 секунд з інтервалом всього в 2-3 хвилини.
Якість сутичок (інтенсивність, тривалість) оцінюється за допомогою спеціальних приладів - моніторів, які крім показників родової діяльності, реєструють і частоту серцевих скорочень плода.
Якщо монітора немає, сутички просто підраховують, визначаючи їх тривалість і інтервали між ними за секундоміром, а їх силу - по напрузі матки під час сутичок, прикладаючи долоню до живота вагітної.
До моменту повного розкриття матки зазвичай розкривається навколоплідний міхур і відходять передні води.
Перший період пологів складається з трьох фаз: Латентної, активної і перехідною. Кожній фазі властиві свої фізіологічні та емоційні особливості.
латентна фаза - найдовша, сутички рідше і менш інтенсивніше, ніж в наступні фази. Шийка згладжується і розкривається на 2 - 4 см, можливо і 5 см. Протягом цього часу краще не залишатися однією, постаратися заспокоїтися і чим-небудь відволіктися. Поговоріть з подругою, послухайте музику і т. Д.
Настане момент, коли ви вже не зможете відволікатися від сутичок - частота їх збільшується. Намагайтеся дихати повільніше, пора в пологовий будинок.
активна фаза - сутички стають болючими, але терпимими, тривають по хвилині і більше з інтервалом в 3-5 хвилин. Зворотного шляху немає, тільки вперед, до завершення процесу. Ви все більше концентріруетесь на своїх сутичках, прогрес може здаватися занадто повільним, а сил на сутички потрібно все більше.
Вашу впевненість і оптимізм може відновити звістка про те, що ви переходите в новий стан.
Ви вже в пологовій палаті, намагайтеся влаштуватися зручніше. Можна спробувати тиск і холод на поперек або гарячий компрес на низ живота, пах і поперек. Але це може вирішити лікар або акушерка. Ходіть в туалет раз на годину, тому що повний сечовий міхур викликає незручності і уповільнює сутички. Часто міняйте положення, якщо тільки ви не дуже втомилися або потребуєте сну або якщо сутички не слідують одна за однією так часто, що ви не встигаєте поворухнутися, спробуйте ходити і сидіти, а не лежати в ліжку. Деякі жінки роблять помилку, залишаючись нерухомими в ліжку протягом всіх пологів. Лежання може посилити болючість переймів і уповільнити розвиток пологів. Скористайтеся допомогою сили тяжіння, постоявши або походивши хоча б деякий час. Ви можете чергувати активність з відпочинком. Важливо отримувати рідину, тому пийте що-небудь після кожної сутички або сосите льодяники. Ваш прогрес оцінюють по згладжування і розкриття шийки матки, а також по переміщенню дитини.
Зараз найголовніше - розслабитися, під час сутичок намагайтеся особливо не напружуватися, дихайте повільно.
Продовжуйте заспокійливі і дихальні вправи. Зараз вдалий час отримати максимум підтримки від вашого партнера, який може похвалити ваші зусилля, розтерти спину і ноги, відраховувати кожні 15 секунд сутички, нагадувати, що потрібно рухатися, подавати воду і проводжати в туалет. Розслаблення зараз - найголовніше. Особливо постарайтеся не напружуватися під час сутичок.
Вам краще продовжувати дихати повільно, поки це допомагає розслабитися. Якщо дихання утруднюється, якщо ви не можете дихати повільно або не вдається сконцентруватися на диханні і розслабитися навіть після неодноразових спроб, перейдіть на поверхневе (прискорене) дихання. Це може надати вам додаткові сили.
перехідна фаза - найбільш важка для більшості жінок, які народжують. Сутички частіше і довше, тиск на таз більше, а фізичні і емоційні переживання сильніше. Шийка матки розкривається на останні 1 або 2 сантиметри, головка дитини залишає матку і видавлюється вниз в родові шляхи, і пологи переходять в потужний період. Щодо коротка перехідна фаза зазвичай триває від п'яти до двадцяти сутичок. Ці сутички, найдовші за весь час пологів, йдуть з найкоротшим інтервалом. Швидше за все, ви опинитеся втомленою, стривоженої, роздратованою, повністю поглиненої своїми спробами впоратися з переймами. Інтенсивність переходу майже приголомшує, і вам буде потрібно чимала допомога, щоб пройти цю фазу.
Ця фаза, дійсно, перехід від першого до другого періоду. Не тільки остаточно розкрилася шийка матки, але дитина почала рухатися вниз. Головка прослизає шийку матки і виходить у піхву. Ваш організм демонструє деякі ознаки другого періоду, хоча, з медичної точки зору, пологи все ще в першому періоді. Ймовірно, вам доведеться впоратися з новими, вельми інтенсивними почуттями. Наприклад, ваша діафрагма може бути роздратована мимовільними спазмами, провісниками народження дитини. В результаті у вас може початися гикавка або відрижка. Ви можете помітити, що затримуєте дихання і напружуєтеся під час кожної сутички. Все це називається «позивами до потуг». Часто трапляються нудота і блювота. Тиск головки дитини через стінку піхви на пряму кишку може відчуватися як посилена перистальтика кишечника або викликати біль в попереку і стегнах. Тремтіння ніг, віддав по всьому тілу, і рясні виділення кров'янистого слизу з піхви демонструють зростання тиску вниз. Сутички можуть бути нерегулярними, з подвійним піком, тривати 90-120 секунд з 30-секундною перервою Незважаючи на силу і болючість переймів в перехідну фазу - ви можете задрімати між ними немов організм намагається зберегти додаткову енергію на сутички.
У перехідну фазу ви повністю концентріруетесь на пологах, ніщо інше не має значення. Ви можете тривожитися, що щось не так. Ви можете відчувати страх перед сутичкою і залежність від оточуючих. Вам може здаватися, що перехід триватиме вічно, і ви більше не витримаєте. Але, як влучно сказала одна жінка, «коли вам здається, що більше не витримаєте, витримувати більше нічого».
Потужний період
Другий період - потужний період, або період вигнання, починається з повного розкриття матки і
закінчується народженням дитини. До його початку сутички досягають значної тривалості і сили, а так як шийка матки більш не перешкоджає народженню плоду, матка потроху витискає його зі своєї порожнини.
Хоча сутички в кінці першого періоду пологів значно сильніше й триваліше, ніж на початку пологів, їх сили недостатньо для того, щоб подолати опір тканин родового каналу народжується голівці плода. Коли голівка опускається в порожнину малого таза, включається ще одна виганяє сила - потуги - рефлекторний механізм, що змушує скорочуватися м'язи передньої черевної стінки і діафрагми, а також м'язи промежини, живота, стегон, ряд інших м'язів, синхронні зі скороченнями матки. При потугах різко збільшується тиск в черевній порожнині і порожнині матки, завдяки чому плід і просувається по родовому каналу.
З особливостями розмірів малого тазу і формою голівки плоду пов'язані ті рухи, які робить плід в процесі народження.
Під дією сутичок і потуг плід опускається, і головка його (при звичайному передлежанні) входить в порожнину малого таза, тут має місце поворот головки. Проходження голівки плоду через родові шляхи в деякій мірі полегшується за рахунок здатності головки до незначної зміни конфігурації (з'єднання кісток в голівці плода рухливе). Скоро потуги посилюються, проміжки між ними стають коротшими. З просуванням плода по родових шляхах відбувається випинання промежини породіллі, після чого кілька розкривається статева щілина. При чергових потугах в розкритої статевої щілини показується головка плода, однак під час пауз голівка відступає назад, і статева щілина знову замикається. Коли ж, нарешті, головка плода перестає зникати між потугами, говорять про те, що сталося прорізування головки. Спочатку прорізується потилична область, потім тім'яні горби, лоб і після цього - особа. Для породіллі це найважчі моменти, вона відчуває сильний біль. Лікар і акушерка підкажуть породіллі, коли слід затримати дихання, посилити або зменшити потуги.
Після народження голівки внутрішній поворот здійснює плечовий пояс плоду. Плічка його опускаються по родовому каналу і народжуються. Слідом за ними без труднощів народжується тулуб і ніжки, оскільки розміри їх суттєво менше вже народилися голівки і плечового поясу плоду. Одночасно з народженням ніжок відходять «задні» навколоплідні води, вони мутнувате, можуть містити домішки крові, якщо є розриви тканин родових шляхів.
Бувають випадки, коли розміри плоду (перш за все його головки) більше розмірів малого тазу, через які вона повинна пройти. Це зустрічається при народженні крупної дитини і навіть дитини нормальних розмірів, якщо у породіллі вузький таз. У подібних випадках розродження можливо шляхом операції кесаревого розтину. Як правило, можливість такого варіанту розродження заздалегідь обмовляється, і породілля психологічно підготовлена до нього.
У другому періоді пологів, як і в першому, пологова діяльність може ослабнути - спостерігається слабкість потуг. При цьому плід як би «застряє» в порожнині малого тазу, що зазвичай призводить до його гіпоксії. При її виникненні відразу змінюється частота серцебиття плода. Потрібно сказати, що за характером серцевої діяльності судять про стан плоду під час пологів.Його серцебиття вислуховують і в період вагітності, і при пологах за допомогою спеціального портативного приладу (якщо не проводиться безперервний моніторний контроль) або акушерського стетоскопа не рідше 2 разів на годину в першому періоді пологів і після кожної потуги - в другому.
При відсутності будь-яких ускладнень народжена дитина видає гучний крик - в цей час легені дитини розправляються, дитина кричить, рухає ніжками і ручками. Шкірні покриви у нього блакитно - рожеві, в слизу (сіра мастило, що захищає шкіру плоду від тривалого впливу амніотичної рідини), личко отечное.
Після того як буде проведена первинна обробка новонародженого (видалення стерильною марлею слизу з шкірних покривів, аспірація слизу з порожнини рота і носа, закопування в очі, щоб уникнути інфікування 2% -ного розчину азотнокислого срібла та ін.), Здійснюється перев'язка пуповини, роблять цю процедуру через 2-3 хвилини після народження малюка. Далі дитини зважують на спеціальних терезах, вимірюють його зріст, надягають на нього сорочечку, сповивають (всі - в умовах стерильності) і, поспостерігавши за ним деякий час, відправляють в палату новонароджених.
Як тільки встановиться дихання новонародженого, лікар проводить звичайний огляд. Для оцінки стану новонароджених застосовують метод, розроблений Вірджинією Апгар. У деяких російських клініках оцінка за шкалою Апгар прийнята, в інших - оцінка параметрів стану проводиться без застосування оцінки за балами.
За шкалою Апгар оцінка стану проводиться двічі - через 1 і 10 хвилин, 5 параметрів по 0-2 бали.
Дитина оцінюється за всіма параметрами при кожному огляді. Перша (хвилинна) оцінка в 7-10 балів показує, що дитина в нормі (новонароджені рідко отримують оцінку 10, у більшості малюків ручки і ніжки залишаються синюшними деякий час, що знижує оцінку), оцінка в 4-6 балів показує легку або помірну депресію , 0-3 бали - важка депресія. Оцінка в 6 балів і менше означає, що дитині потрібна додаткова медична допомога і подальше спостереження. Друга (10-хвилинна) оцінка зазвичай вище, ніж перша, і показує поліпшення з часом або в результаті медичної допомоги. Хоча шкала Апгар допомагає виявити малюків, яким потрібна термінова медична допомога, скоєних індикаторів загального здоров'я дитини немає. Лікар або акушерка проводять ретельний огляд новонародженого через кілька годин після народження, щоб дати точну оцінку стану його здоров'я.
шкала Апгар
післяпологовий період
Третій період - післяпологовий, або послідовно. Обсяг матки після народження дитини значно зменшується. Потрібен якийсь час, для того щоб вона знову знайшла тонус - відділення і народження посліду також відбувається завдяки її скороченням. Зазвичай вони починаються через 5-10 хвилин після закінчення другого періоду у первісток і дещо пізніше - у повторнородящих, так як м'яз матки у них володіє меншим тонусом через розтягнення в попередніх пологах. Зазвичай послід народжується за 15-20 хвилин.
Якщо плацента під дією скорочень матки не відділяється від її стінки і не народжується протягом 20-30 хвилин, її доводиться відокремлювати і видаляти під наркозом або вичавлювати. При вичавлюванні у жінок виникають короткочасні неприємні відчуття.
Після закінчення пологів жінка ще 2 години залишається в пологовому залі. Лікар обов'язково оглядає плаценту і родові шляхи. Процес відділення дитячого місця (плаценти, посліду) завжди супроводжується невеликою крововтратою (нормально, якщо фізіологічна втрата крові - 250-350 мл). Кров обов'язково збирається в лоток, щоб оцінити крововтрату і при необхідності вжити термінових заходів. Причиною кровотечі може бути аномальне прикріплення плаценти до стінки матки, зниження скорочувальної здатності матки, травма родових шляхів.У таких випадках вживають необхідних заходів: видаляють вручну НЕ народилася частина плаценти, або масажують матку через передню черевну стінку, призначають лід на низ живота (на 15-20 хвилин), вводять ліки, що скорочують матку, або зашивають пошкодження родових шляхів. Лікар спостерігає за стабілізацією стану матері (породіллі) за показаннями артеріального тиску, пульсу, лохіям (виділенням крові і плодових оболонок) і тонусу матки.
Дно матки ви можете перевірити самостійно, і якщо тонус відновлюється недостатньо дно матки м'яке, помасажувати. Це питання слід обговорити з лікарем.
масаж матки: Лежачи на спині, перевірте дно матки, натискаючи на живіт вище лобкової кістки. Якщо дно матки щільне, не слід його масажувати, якщо ж ви не відчуваєте свою матку, зробіть масаж.
Однією рукою захопіть і щільно помасажуйте круговими рухами нижню частину живота, поки не відчуєте, що матка скоротилася і стала твердою. Це може бути болісно. Якщо ви не змогли змусити матку скоротитися, лікар призначить необхідні процедури.
У перші хвилини після пологів ви можете відчувати тремтіння в ногах, біль при скороченні матки (особливо часту у повторнородящих), припухання і дискомфорт в промежині від розтягування або швів. Теплу ковдру допомагає полегшити тремтіння, а лід на промежину зменшує дискомфорт і пухлина. Зробіть вправи на уповільнене дихання, воно допоможе полегшити післяпологові болі. Можуть з'явитися голод і спрага - не дивно, адже ви напружено попрацювали і, напевно, пропустили обід або вечерю.
Раніше вважалося, що, крім плитки шоколаду для підтримки сил породіллі після пологів нічого не слід брати з собою в пологовий будинок. Зараз правила дозволяють і в деяких випадках навіть рекомендують їсти і пити навіть під час пологів, якщо вони затягуються. Ось кілька рекомендацій:
- Їжте потроху, але часто. Не перевантажуйте шлунок, так як пологи уповільнюють травний процес.
- Вибирайте приємну для вас і легко перетравлювану їжу.
- Найбільша кількість енергії можна отримати з вуглеводів. Це фрукти і натуральні соки, крупи, макарони і, звичайно, мед, який надовго відбиває у вас апетит.
- Уникайте жирної і смаженої їжі, а також шипучих напоїв.
- Уникайте зневоднення, так як воно може стати причиною уповільнення пологів. Під час пологів організм перерозподіляє частину крові і інших рідин в матці, тому пийте потроху між переймами. В цьому випадку корисний коктейль, який можуть приготувати для вас родичі:
- 1/3 чашки лимонного соку
- 1/3 чашки негустого меду
- 1 / 4-1 / 2 чайної ложки солі
- 1/4 чайної ложки питної соди
- 1-2 таблетки кальцію (розчавити)
Додати воду, щоб загальний обсяг вийшов не менш літра. Можна додати ще 0,5 л води або улюбленого соку.
Можливо, а зараз це досить поширене, вам дозволять взяти дитину і прикласти його до грудей. Багато малят вже готові смоктати до цього часу.
Батько малюка, родичі або близькі друзі, можливо, також зможуть побачити новонародженого.
Після народження дитина може не хотіти спати кілька годин. В цей час малюк, швидше за все бадьорий і спокійний і починає вивчати нові образи звуки і запахи. Якщо світ не надто яскравий, дитина особливо уважно розглядає особи. Ви можете попросити пригасити світло або затулити дитини від яскравого світла. Коли малюк притискається до вас, заглядає в обличчя, присмоктується до грудей, ви побачите, який він чарівний і чарівний.
У деяких клініках здорових дітей не відправляють в дитячу палату, а залишають з матір'ю. Звичайні огляди і процедури здорових новонароджених можуть проводитися під наглядом або навіть на руках матері.
Через кілька годин дитина зазвичай глибоко засинає. Початкове збудження, яке ви відчували відразу після пологів, може поступитися місцем втоми - вторинному результату важкої праці.У цей час той, хто не спить, догляне за вами і вашим малюком. Як правило, це робота медсестри або акушерки.
передвісники пологів
У нормі вони з'являються у кожної жінки, але характер і ступінь їх прояву можуть бути індивідуальними. Передвісники - це сигнал організму про його підготовку до родової діяльності. Жіночий організм починає підготовку до пологів за кілька місяців до їх настання.
Поява провісників обумовлено наступними причинами:
- зміна гормонального фону,
- зміна положення плода,
- підготовка шийки матки і пологових шляхів до пологів.
Перелічимо основні провісники.
опущення живота
Ближче до відповідального моменту плід починає займати більш вигідну для себе позицію, опускаючи голівку в малий таз. В цей час майбутня мама може помітити, що у неї зникли печія і задишка, а живіт трохи опустився вниз. При цьому тиск на сечовий міхур збільшилася. У первісток цей провісник з'являється приблизно на 35 тижні вагітності, у повторнородящих набагато пізніше - за пару днів до пологів або тільки з їх початком. Детальніше про те, коли опускається живіт перед пологами →
Відходження слизової пробки
Слизова пробка протягом всієї вагітності закриває вхід в шийку матки, захищаючи плід від негативного впливу зовнішніх факторів. Незадовго до пологів пробка починає відходити частинами або в повному обсязі. Візуально вона нагадує слиз світло-рожевого або коричневого кольору з прожилками крові. Слизова пробка може відійти за кілька тижнів до пологів - починаючи з 36 тижня вагітності, рідше - за добу до народження дитини на 39-41 тижні. Детальніше про відходження слизової пробки →
синдром гніздування
І ще один провісник пологів, часто виникає у майбутніх мам на останніх тижнях вагітності. Бажання перемити весь квартиру, перебрати шафи, наготувати багато корисної та смачної їжі - у кожної жінки синдром гніздування проявляється по-своєму.
Головне - правильно розрахувати власні сили, щоб не перевтомлюватися до початку пологів і не спровокувати передчасну пологову діяльність.
періоди пологів
Фізіологічні пологи ділять на 3 періоди:
- Розкриття. На тлі інтенсивних і регулярних сутичок розкривається шийка матки.
- Вигнання плоду. Починаються потуги, завдяки яким плід рухається по родових шляхах.
- Послідовно період. Народжується плацента і оболонки плоду.
Розглянемо періоди пологів докладніше.
Період вигнання плоду
В кінці першого періоду пологів сила і частота сутичок досягає свого піку, для багатьох жінок цей процес стає складним випробуванням. До цього часу жінка вже втомилася від болю і фізичного напруження, знеболювання часто перестає діяти, при цьому шийка матки повинна відкритися до 10 см. Якщо це сталося, лікар пропонує жінці трохи тугіше, але зазвичай потуги вже з'являються до цього моменту, доповнюючи сутички.
Другий період протікає набагато швидше першого - від 10 хвилин до 2 годин. Все, що потрібно від породіллі, - правильно дихати і тужитися, прислухаючись до вимог лікарів. Фахівці в цей момент уважно спостерігають за самопочуттям матері і плоду. Неадекватна поведінка жінки під час пологів може нашкодити дитині.
Для успішного потужного періоду породіллі рекомендується перед кожною потугою вдихнути повні легені повітря, затримати на час дихання і щосили тугіше вниз. Кричати, говорити і напружувати щоки і обличчя при цьому не слід, так як така потуга принесе мало ефекту. У проміжках між потугами рекомендується максимально розслабитися, відпочити.
У ці моменти дитина рухається по родових шляхах. У певний момент із статевої щілини жінки починає прорізатися головка малюка, ховаючись в перервах між потугами. Через кілька ефективних потуг, дитина народжується на світ.
Якщо з ним все в порядку, його відразу ж кладуть на живіт матері.Після цього акушерка перерізає пуповину і забирає новонародженого для необхідних гігієнічних процедур, а також зважування і огляду дитячим лікарем. Через 10 хвилин дитину повернуть матері і вперше прикладуть до грудей.
послідовно період
Це найкоротший період в пологах. Народження посліду і плодових оболонок в середньому відбувається через 10 хвилин після народження малюка. Щоб це сталося, жінці потрібно буде злегка тугіше. Якщо послід не залишає порожнину матки протягом півгодини, фахівці починають застосовувати екстрені заходи.
Після виходу плацента оцінюється лікарем на цілісність. Якщо все в нормі, статеві шляхи жінки оглядаються на предмет розривів і розрізів. Якщо вони є, їх зашивають. Потім молодій мамі на низ живота кладуть грілку з льодом і залишають в пологовому залі на 2 години для спостереження. Це важливо, тому що перші 2 години після пологів найнебезпечніші - у жінки може початися гіпотонічна післяпологове кровотеча, яке нерідко доводиться зупиняти екстрено.
Після третього періоду пологів починається відновлювальний післяпологовий етап, що триває до 40 днів. Це відповідальний час для кожної жінки, яка вимагає виконання строгих правил - обмеження статевого життя, дотримання ретельної гігієни, повноцінний сон і відпочинок. У багатьох жінок за цей період встановлюється лактація, відбувається відновлення загального самопочуття і здоров'я.
Післяпологовий період характеризується виділеннями лохий, скороченням матки і відновленням її звичайних розмірів. Детальніше про інволюції матки →
Знаючи фізіологію пологів і особливості протікання всіх трьох перерахованих періодів, жінці буде простіше перенести це непросте випробування. Реабілітація після пологів для молодої матері протікає легше, якщо цей час наповнене приємними емоціями і новими турботами. Важливо, щоб молоду маму оточувала сім'я, дарувала їй свою любов і підтримку.
Автор: Ольга Рогожкіна, лікар,
спеціально для Mama66.ru
