післяпологова кровотеча - кровотеча з родових шляхів, що виникає в ранньому або в пізньому післяпологовому періоді. Післяпологова кровотеча найчастіше служить наслідком основного акушерського ускладнення. Тяжкість післяпологового кровотечі визначається величиною крововтрати. Кровотеча діагностується при огляді родових шляхів, обстеженні порожнини матки, УЗД. Лікування післяпологового кровотечі вимагає проведення інфузійно-трансфузійної терапії, введення утеротоніческіх коштів, ушивання розривів, іноді - екстирпації матки.
Причини післяпологової кровотечі
Післяпологова кровотеча часто виникає через порушення скорочувальної функції міометрію: гіпотонії (зниження тонусу і недостатньою скорочувальної активності м'язів матки) або атонії (повної втрати тонусу матки, її здатності до скорочення, відсутності реакції міометрія на стимуляцію). Причинами таких післяпологових кровотеч служать фіброми і міоми матки, рубцеві процеси в міометрії, надмірне розтягнення матки при багатоплідній вагітності, багатоводдя, затяжних пологах великим плодом, застосування препаратів, що знижують тонус матки.
Післяпологова кровотеча може бути викликано затримкою в порожнині матки залишків посліду: часточок плаценти і частин плодових оболонок. Це перешкоджає нормальному скорочення матки, провокує розвиток запалення і раптове післяпологове кровотеча. До порушення відділення посліду призводить часткове збільшення плаценти, неправильне ведення третього періоду пологів, дискоординированная родова діяльність, спазм шийки матки.
Факторами, що провокують післяпологове кровотеча, можуть служити гіпотрофія або атрофія ендометрію внаслідок раніше виконувалися оперативних втручань - кесаревого розтину, абортів, консервативної міомектомії, вискоблювання матки. Виникненню післяпологового кровотечі може сприяти порушення гемокоагуляції у матері, обумовлене вродженими аномаліями, прийомом антикоагулянтів, розвитком ДВС - синдрому.
Нерідко післяпологове кровотеча розвивається при травмах (розривах) або розтині статевих шляхів під час пологів. Високий ризик післяпологової кровотечі є при гестозі, передлежанні і передчасне відшарування плаценти, загрозу переривання вагітності, фетоплацентарної недостатності, тазовому передлежанні плода, наявності у матері ендометриту або цервицита, хронічних захворювань серцево-судинної і центральної нервової системи, нирок, печінки.
Симптоми післяпологового кровотечі
Клінічні прояви післяпологової кровотечі обумовлені кількістю та інтенсивністю втрати крові. При атонічной матці, що не реагує на зовнішні лікувальні маніпуляції, післяпологова кровотеча, як правило, рясне, але може мати і хвилеподібний характер, часом затихати під дією препаратів, що скорочують матку. Об'єктивно визначається артеріальна гіпотонія, тахікардія, блідість шкіри.
Обсяг крововтрати до 0,5% маси тіла породіллі розцінюється як фізіологічно допустимий, при збільшенні обсягу крові, що втрачається говорять про патологічному післяпологовому кровотечі. Величина крововтрати, що перевищує 1% від маси тіла, вважається масивною, понад цього - критичною. При критичної крововтрати може розвиватися геморагічний шок і ДВС-синдром з незворотними змінами в життєво важливих органах.
У пізньому післяпологовому періоді жінку повинні насторожити інтенсивні і тривалі лохії, виділення яскраво-червоного кольору з великими згустками крові, неприємним запахом, що тягнуть болі внизу живота.
Діагностика післяпологового кровотечі
Сучасна клінічна гінекологія проводить оцінку ризику післяпологового кровотечі, яка включає моніторинг під час вагітності рівня гемоглобіну, кількості еритроцитів і тромбоцитів в сироватці крові, часу кровотечі та згортання крові, стану системи згортання крові (коагулограми). Гіпотонію і атонію матки можна діагностувати в процесі третього періоду пологів по в'ялості, слабким скорочень міометрія, більш тривалого перебігу послідовно періоду.
Діагностика післяпологового кровотечі заснована на ретельному обстеженні цілісності виділилися плаценти і плодових оболонок, а також огляді родових шляхів на предмет травми. Під загальним наркозом гінеколог обережно виконує ручне дослідження порожнини матки на наявність або відсутність розривів, що залишилися частин посліду, згустків крові, наявних вад розвитку або пухлин, що перешкоджають скорочення міометрія.
Важливу роль у попередженні пізнього післяпологового кровотечі відіграє проведення УЗД органів малого таза на 2-3-ю добу після пологів, що дозволяє виявити в порожнині матки залишилися фрагменти плацентарної тканини і плодових оболонок.
Лікування післяпологових кровотеч
При післяпологовому кровотечі першорядним є встановлення його причини, гранично швидка зупинка і запобігання гострої крововтрати, відновлення об'єму циркулюючої крові і стабілізація рівня артеріального тиску. У боротьбі з післяпологовим кровотечею важливий комплексний підхід із застосуванням як консервативних (медикаментозних, механічних), так і хірургічних методів лікування.
Для стимуляції скорочувальної активності м'язів матки проводять катетеризацію і спорожнення сечового міхура, місцеву гіпотермію (лід на низ живота), щадний зовнішній масаж матки, а при відсутності результату - внутрішньовенне введення утеротонических коштів (зазвичай, метілергометріна з окситоцином), ін'єкції простагландинів в шийку матки. Для відновлення ОЦК і усунення наслідків гострої крововтрати при післяпологовому кровотечі проводять інфузійно-трансфузійної терапії компонентами крові та плазмозамінними препаратами.
При виявленні розривів шийки матки, стінок піхви і промежини під час огляду пологових шляхів в дзеркалах їх вшивають під місцевим знеболенням. При порушенні цілісності плаценти (навіть у відсутності кровотечі), а також при гіпотонічній післяпологовому кровотечі проводять термінове мануальное обстеження порожнини матки під загальною анестезією. Під час ревізії стінок матки виконують ручне відділення залишків плаценти і оболонок, видалення згустків крові, визначають наявність розривів тіла матки.
У разі розриву матки проводять екстрену лапаротомію, ушивання рани або видалення матки. При виявленні ознак прирощення плаценти, а також при некупируемом масивному післяпологовому кровотечі показана субтотальна гістеректомія (надпіхвова ампутація матки), при необхідності вона супроводжується перев'язкою внутрішніх клубових артерій або емболізація маткових судин.
Оперативні втручання при післяпологовому кровотечі здійснюють одночасно з реанімаційними заходами: відшкодуванням крововтрати, стабілізацією гемодинаміки і АТ. Їх своєчасне проведення до розвитку тромбогеморрагического синдрому рятує породіллю від смертельного результату.
Профілактика післяпологової кровотечі
Жінки з несприятливим акушерсько-гінекологічним анамнезом, порушеннями згортання, які беруть антикоагулянти, мають високий ризик розвитку післяпологового кровотечі, тому знаходяться під особливим наглядом лікаря в процесі ведення вагітності та направляються в спеціалізовані пологові будинки.
З метою профілактики післяпологового кровотечі жінкам вводять препарати, що сприяють адекватному скорочення матки.Перші 2 години після пологів все породіллі проводять в пологовому відділенні під динамічним наглядом медичного персоналу для оцінки обсягу крововтрати в ранньому післяпологовому періоді.
Скільки після пологів триває так зване кровотеча, тобто виділення крові
У нормі інтенсивні кров'янисті виділення тривають не більше 2 - 3 днів. Це природний процес і подібні виділення називаються лохіями.
Як відомо, після народження плода відбувається відділення або, грубо кажучи, відрив дитячого місця (плаценти) від внутрішньої оболонки матки. При цьому формується досить велика ранова поверхня, яка вимагає часу на загоєння. Лохии є не що інше, як рани секрет, який представлений виділеннями з поверхні рани.
У першу добу після пологів лохії складаються з крові і шматочків децидуальної оболонки. Потім, у міру скорочення матки і поверненню її до нормальних «добеременное» розмірами до секрету виділень приєднуються кров'яна плазма і тканинна рідина, а також частинки децидуальної оболонки, які продовжують відпадати, слиз з лейкоцитами. Тому через пару днів виділення після пологів стають кров'янисті-серозними, а потім і серозними. Колір їх теж змінюється, від яскраво-червоного до бурого, і в кінці жовтуватих.
Поряд з забарвленням виділень змінюється і їх інтенсивність (зменшуються). Закінчується процес виділень до 5 - 6 тижні. У разі якщо виділення затягуються, або стають кров'яними і більш інтенсивними, слід звернутися до лікаря.
Зміни матки і шийки
Шийка і сама матка також проходять етап змін. У післяпологовому періоді, який в середньому триває близько 6 - 8 тижнів, тобто до 42 днів, матка зменшується (скорочується) в розмірах, а її «внутрішня рана» заживає. Крім того, формується і шийка матки.
Найбільш виражено етап зворотного розвитку або інволюції матки протікає в перші 14 днів після пологів. До кінця першої післяпологових діб дно матки пальпується на місці пупка, а потім, за умови її нормального скорочення матка щодня опускається на 2 см або 1 поперечний палець.
У міру зниження висоти дна матки відбувається зменшення і інших маткових розмірів. Матка стає більш плоскою і вузькою в поперечнику. Приблизно до 10 дня після пологів дно матки опускається за межі лонних кісток і вже не прощупується через передню черевну стінку. При проведенні гінекологічного огляду можна визначити матку розміром з 9 - 10 тижнів вагітності.
Паралельно формується і шийка матки. Поступово звужується цервікальний канал. Через 3 дні він проходимо для 1 пальця. Спочатку відбувається закриття внутрішнього зіву, а після - зовнішнього. Повністю внутрішній зів закривається до 10 дня, тоді як зовнішній до 16 - 20 дня.
Що називають післяпологовим кровотечею
До післяпологовим кровотеч відносяться інтенсивні втрати крові до 0,5% і більше маси тіла породіллі і безпосередньо пов'язані з пологами.
- Якщо кровотеча після пологів виникло через 2 години і більше (в найближчі 42 дня), його називають пізнім.
- Якщо інтенсивна втрата крові зафіксована відразу після пологів або протягом двох годин, воно називається раннім.
Післяпологові кровотечі вважаються грізним акушерським ускладненням, і може привести до загибелі породіллі.
Тяжкість кровотечі встановлюється за обсягом крововтрати. У здорової породіллі передбачуваний обсяг крововтрати під час пологів не перевищує 0,5% маси тіла, тоді як при гестозі, анемії або коагулопатии він знижується до 0,3%. Якщо в ранньому післяпологовому періоді жінка втратила більше крові, ніж розраховувалося, то говорять про ранньому післяпологовому кровотечі, що вимагає прийняття негайних заходів, іноді аж до операції.
Атонія або гіпотонія матки
Це один з провідних чинників, який сприяє виникненню кровотечі.Гіпотонією матки називається таке її стан, при якому знижені як тонус, так і її скорочувальна здатність. При атонії матки тонус і скорочувальна активність різко знижені або повністю відсутні, і матка перебуває в «паралізованому» стані. Атонія, на щастя, зустрічається вкрай рідко, але небезпечна масивним, що не піддається консервативному лікуванню, кровотечею. Кровотеча, пов'язана з порушеним тонусом матки, розвивається в ранньому післяпологовому періоді. Зниженню і втрати тонусу матки сприяє один з перерахованих факторів:
- надмірне перерозтягнення матки, що спостерігається при багатоводді, багатоплідді або великому плоді,
- виражене стомлення м'язових волокон, чому сприяють затяжні пологи, нераціональне застосування скорочують, стрімкі або швидкі пологи,
- втрата міометрієм здатності нормально скорочуватися при його рубцевих, запальних або дегенеративних змінах.
Привертають розвитку гіпо- або атонії наступні фактори:
- юний вік,
- патологічні стани матки:
- міоматозного вузли,
- пороки розвитку,
- післяопераційні вузли на матці,
- структурно-дистрофічні зміни (запалення, велика кількість пологів),
- перерозтягнення матки при виношуванні плоду (багатоводдя, багатоплідність)
- ускладнення вагітності,
- аномалії родових сил,
- аномалії плаценти (передлежання або відшарування),
- гестози, хронічні екстрагенітальні захворювання,
- ДВС-синдром будь-якого походження (геморагічний шок, анафілактичний шок, емболія навколоплідними водами.
Порушення відділення плаценти
Після періоду вигнання плода наступає третій або послідовно період пологів, протягом якого плацента відділяється від маткової стінки і виділяється назовні. Як тільки плацента народилася, починається ранній післяпологовий період (нагадаю, що він триває 2 години). Цей період найбільш вимагає уваги, як породіллі, так і медперсоналу. Після народження посліду його оглядають на предмет цілісності, якщо будь-яка часточка залишилася в матці, вона може спровокувати масивну втрату крові, як правило, подібне кровотеча починається через місяць після пологів, на тлі повного здоров'я жінки.
Що хочеться відзначити. На жаль, подібні кровотечі, які раптом починаються через місяць і більше після пологів, не рідкість. Звичайно, винен лікар, який приймав пологи. Переглянув, що на плаценті не вистачає часточки, а, може, це взагалі була додаткова часточка (окремо від плаценти), і не прийняв відповідних заходів (ручний контроль порожнини матки). Але, як кажуть акушери: «Немає такої плаценти, яку не можна скласти». Тобто, відсутність часточки, особливо додаткової, легко не помітити, а лікар адже людина, а не рентген. У хороших пологових будинках при виписці породіллі проводять обов'язкове УЗД матки, але, як це не сумно, не скрізь УЗ-апарат є. А кровотеча рано чи пізно у даної пацієнтки все одно б почалося, тільки в подібній ситуації його «прискорив» сильний стрес.
Травми родових шляхів
Далеко не останню роль у виникненні післяпологових кровотеч (як правило, в перші 2 години) грає акушерський травматизм. При виникненні рясних кров'яних виділень із статевих шляхів акушер, в першу чергу, повинен виключити пошкодження родових шляхів. Порушена цілісність може бути у:
Іноді розриви шийки матки зустрічаються настільки тривалими (3 - 4 ступеня), що переходять на склепіння піхви і нижній сегмент матки. Розриви можуть трапитися як мимовільно, під час вигнання плода (наприклад, стрімкі пологи), так і завдяки медичним маніпуляціям, що застосовуються при добуванні плоду (накладення акушерських щипців, вакуум-ескохлеатора).
Після кесаревого розтину кровотеча може бути обумовлено порушенням техніки накладення швів (наприклад, пропущений неушітих посудину і розходження швів на матці).Крім того, в післяопераційному періоді його можуть спровокувати призначення антиагрегантів (розріджують кров) і антикоагулянтів (знижують її згортання).
Розриву матки сприяють сприятливі фактори:
- рубці на матці після попередніх хірургічних втручань,
- вискоблювання і аборти,
- використання внутрішньоматкових контрацептивів,
- акушерські маніпуляції (зовнішній поворот плода або внутрішньоматковий поворот),
- стимуляція пологів,
- вузький таз.
захворювання крові
Різні хвороби крові, пов'язані з порушенням її згортання, також повинні розглядатися як чинник можливого кровотечі. До них відносяться:
- гемофілія,
- хвороба Віллебранда,
- гіпофібриногенемія і інші.
Також не виключається розвиток кровотечі і при захворюваннях печінки (як відомо, багато факторів згортання синтезуються в ній).
клінічна картина
Раннє післяпологове кровотеча, як уже зазначалося, пов'язане з порушенням тонусу і скоротності матки, тому жінка 2 години після пологів залишається під наглядом медперсоналу в пологовому залі. Кожна яка щойно стала мамою жінка повинна пам'ятати, що в ці 2 години їй не можна спати. Сильна кровотеча може відкритися раптово, і цілком ймовірно, що поруч з породіллею не опиниться лікаря або акушерки. Гіпо- та атонічні кровотечі можуть протікати за двома варіантами:
- Кровотеча відразу стає потужним, «ллється як з крана». Матка при цьому дуже розслаблена і в'яла, межі її не визначаються. Немає ефекту від зовнішнього масажу, ручного контролю матки і скорочують препаратів. З причини високого ризику розвитку ускладнень (ДВС-синдром і геморагічний шок) породіллю негайно оперують.
- Кровотеча носить хвилеподібний характер. Матка часом то розслабляється, то скорочується, тому кров виділяється порціями 150 - 300 мл. Позитивний ефект від скорочують препаратів і зовнішнього масажу матки. Але в певний момент кровотеча посилюється, і стан жінки різко погіршується, приєднуються вищевказані ускладнення.
Але як визначити патологію, якщо жінка вже перебуває вдома? В першу чергу, варто пам'ятати, що загальний обсяг лохий за весь період відновлення (6 - 8 тижнів) становить 0,5 - 1,5 літра. Будь-які відхилення вказують на патологію і вимагають негайного звернення до лікаря:
Рясні кров'яні виділення
Поява таких виділень, особливо після того, як лохії стали сірими або жовтими, має насторожити жінку. Кровотеча може бути одномоментним, або повторюватися періодично, в виділеннях можуть бути присутніми або бути відсутнім кров'яні згустки. Сама кров може змінювати колір - від яскраво-червоного до темного. Страждає і загальний стан мами. У неї частішає пульс і дихання, з'являється слабкість і запаморочення, жінка може постійно мерзнути. Подібні ознаки говорять про залишки посліду в матці.
інтенсивне кровотеча
Якщо почалася кровотеча, і досить масивне, необхідно терміново викликати швидку допомогу. Визначити самостійно інтенсивність кровотечі молодій мамі не важко - потрібна зміна кількох прокладок за годину. До лікаря в подібному стані самостійно йти не слід, так як високий ризик втрати свідомості на вулиці.
припинення виділень
Не виключається і такий варіант, як раптове зникнення виділень, що також не є нормою і вимагає надання медичної допомоги.
Кровотеча після пологів триває (в нормі) не більше 7 днів і схоже з рясними менструаціями. Якщо період кров'яних виділень затягнувся, це повинно насторожити молоду маму.
Після народження посліду проводиться ряд заходів, покликаних унеможливлювати виникнення раннього післяпологового кровотечі:
Породілля залишається в пологовому залі
Знаходження жінки в пологовому залі в наступні 2 години після закінчення пологів необхідно для прийняття екстрених заходів в разі можливого кровотечі.У цей проміжок часу за жінкою спостерігає медперсонал, який оцінює кров'яний тиск і пульс, колір шкірних покривів і кількість виділеної крові. Як уже зазначалося, допустима крововтрата в пологах не повинна перевищувати 0,5% від ваги жінки (в середньому до 400 мл). В іншому випадку крововтрата розцінюється як раннє післяпологове кровотеча, і вживаються заходи для його зупинки.
огляд посліду
Після народження дитячого місця в обов'язковому порядку акушер спільно з акушеркою його оглядають і вирішують питання про цілісність плаценти, наявності / відсутності додаткових часточок, їх відриві і затримки в маткової порожнини. У разі сумніву цілісності плаценти проводиться ручне обстеження матки (під наркозом). Під час обстеження матки лікар виробляє:
- виключає травму матки (розрив),
- видаляє залишки плаценти, оболонок і кров'яних згустків,
- проводить ручний (з обережністю) масаж матки на кулаці.
Огляд родових шляхів
У недавньому минулому огляд родових шляхів після пологів проводився тільки у первісток жінок. На сьогоднішній момент це маніпуляція проводиться всім породіллям, незалежно від кількості пологів. В процесі огляду встановлюється цілісність шийки матки і піхви, м'яких тканин промежини і клітора. При виявленні розривів проводиться їх ушивання (під місцевою анестезією).
Заходи при розвитку раннього післяпологового кровотечі
У разі посилення кров'яних виділень в перші 2 години після закінчення пологів (500 мл і більше) лікарі проводять такі заходи:
- Спорожнення сечового міхура (якщо це не було проведено раніше).
- Введення утеротоников внутрішньовенно в підвищеному дозуванні.
- Холод на низ живота.
- Зовнішній масаж порожнини матки
Встановивши руку на дні матки, обережно здавлюють і розтискають її до повного скорочення матки. Процедура для жінки не дуже приємна, але цілком терпима.
Проводиться, як зазначено вище, під загальною анестезією. В матку вводиться рука і після обстеження її стінок руку стискають в кулак. Іншою рукою масажують матку зовні.
- Тампонада заднього склепіння піхви
У задній піхвовий склепіння вводиться тампон, просочений ефіром, що викликає рефлекторне скорочення матки.
Якщо всі перераховані заходи не справили позитивного ефекту, а кровотеча посилилося і досягло 1 літра і більше вирішується питання про оперативне втручання. Одночасно проводиться внутрішньовенне введення розчинів, препаратів крові та плазми для заповнення крововтрати. З операцій застосовуються:
- ампутація або екстирпація матки (в залежності від ситуації),
- перев'язка артерій матки,
- перев'язка артерій яєчників,
- перев'язка клубової артерії.
Зупинка пізнього післяпологового кровотечі
Пізніше післяпологове кровотеча, як уже вказувалося, виникає з приводу затримки частин плаценти і оболонок, рідше згустків крові в маткової порожнини. Схема надання допомоги наступна:
- негайна госпіталізація жінки в відділення гінекології,
- підготовка до вискоблювання порожнини матки (проведення інфузійної терапії, введення скорочують),
- виконання спорожнення (вискоблювання) порожнини матки і видалення залишків плодового яйця і згустків (під наркозом),
- міхур з льодом на 2 години на низ живота,
- подальше проведення інфузійної терапії, при необхідності переливання препаратів крові,
- призначення антибіотиків,
- призначення утеротоников, препаратів заліза і вітамінів.
Годування малюка на вимогу
Часте прикладання дитини до грудей не тільки встановлює і закріплює фізичний і психологічний контакт між мамою і малюком. Роздратування сосків викликає виділення екзогенного (власного) окситоцину, який стимулює скорочення матки, а також підсилює виділення (спорожнення матки).
Ранні післяпологові кровотечі
Раннє післяпологове кровотеча - це кровотеча, яке виникло протягом перших 2-х годин після народження посліду.Норма крововтрати в ранньому післяпологовому періоді не повинна перевищувати 400 мл або 0,5% від маси тіла жінки. Якщо крововтрата перевищує зазначені цифри, то говорять про патологічному кровотечі, якщо ж вона становить 1 і більше відсотків, то це свідчить про масивній кровотечі.
Причини раннього післяпологового кровотечі
Причини раннього післяпологового кровотечі можуть бути пов'язані із захворюваннями матері, ускладненнями вагітності та / або пологів. До них відносяться:
- тривалі і важкі пологи,
- слабкість родових сил,
- стимуляція сутичок окситоцином,
- перерозтягнення матки (великий плід, багатоводдя, багатоплідність),
- вік жінки (старше 30 років),
- гестоз,
- захворювання крові,
- стрімкі пологи,
- застосування знеболюючих під час пологів,
- стреси (наприклад, боязнь операції),
- щільне прикріплення або прирощення плаценти,
- затримка частини посліду в матці,
- розрив матки і / або розрив м'яких тканин родових шляхів,
- пороки розвитку матки, рубець на матці, міоматозного вузли.
гіпотонічна кровотеча
Дане кровотеча характеризується швидкою і масивною крововтратою, коли породілля за кілька хвилин втрачає 1 літр крові і більше. У деяких випадках крововтрата відбувається хвилеподібно, чергуючись хорошим скороченням матки і відсутністю кровотечі з раптовим розслабленням і в'ялістю матки з посиленням кров'яних виділень.
атонічні кровотеча
Кровотеча, яке розвивається внаслідок нелеченного гіпотонічної кровотечі або неадекватної терапії останнього. Матка повністю втрачає скорочувальну здатність і не реагує на подразники (щипки, зовнішній масаж матки) і лікувальні заходи (матка Кувелера). Атонічні кровотеча носить профузний характер і може призвести до смерті породіллі.
Пізні післяпологові кровотечі
Пізніше післяпологове кровотеча - це кровотеча, яке виникло через 2 години після пологів і пізніше (але не більше 6 тижнів). Матка після пологів являє собою велику ранову поверхню, що кровоточить перші 2 - 3 дні, потім виділення стають сукровичні, а після серозними (лохії). Лохии тривають 6 - 8 тижнів. У перші 2 тижні післяпологового періоду матка активно скорочується, так до 10 - 12 дня вона зникає за лоном (тобто її неможливо пропальпувати через передню черевну стінку) і при бімануального дослідженні досягає розмірів, які відповідають 9 - 10 тижнях вагітності. Цей процес називається інволюцією матки. Одночасно зі скороченням матки формується і цервікальний канал.
Причини пізніх післяпологових кровотеч
До основних причин пізніх післяпологових кровотеч відносяться:
- затримка частин посліду і / або оболонок плода,
- порушення згортання крові,
- субінволюція матки,
- згустки крові в порожнині матки при закритому цервікальному каналі (кесарів розтин),
- ендометрит.
Клініка пізнього післяпологового кровотечі
Кровотеча в пізньому післяпологовому періоді починається раптово. Нерідко воно буває дуже потужним і призводить до різкої анемизации породіллі і навіть до геморагічного шоку. Пізніше післяпологове кровотеча слід відрізняти від посилення кров'яних виділень під час годування грудьми (матка починає скорочуватися внаслідок посилення вироблення окситоцину). Характерною ознакою пізнього кровотечі є посилення кров'яних виділень яскраво-червоного кольору або зміна прокладки частіше, ніж кожні 2 години.
Лікування пізнього післяпологового кровотечі
При виникненні пізнього післяпологового кровотечі по можливості слід провести УЗД органів малого таза. На УЗД визначається матка, більше покладених розмірів, наявність згустків крові і / або залишків оболонок і плаценти, розширення порожнини.
При пізньому післяпологовому кровотечі необхідно провести вишкрібання порожнини матки, хоча ряд авторів не дотримуються даної тактики (порушуються лейкоцитарний вал в порожнині матки і пошкоджуються її стінки, що в подальшому може призвести до поширення інфекції за межі матки або безпліддя). Після хірургічної зупинки кровотечі триває комплексна гемостатична терапія з введенням скорочують і кровоспинних засобів, заповненням об'єму циркулюючої крові, переливанням крові і плазми, призначенням антибіотиків.
Симптоми кровотечі в послідовно і ранньому післяпологовому періоду
- Кров'янисті виділення зі статевих шляхів більш 400 мл в обсязі. Колір виділень варіює від яскраво-червоного до темно-червоного в залежності від причини кровотечі. Можуть бути присутніми кров'яні згустки. Кров витікає поштовхами, уривчасто. Кровотеча виникає відразу після народження дитини або через кілька хвилин - залежно від причини.
- Запаморочення, слабкість, блідість шкірних покривів і слизових, шум у вухах.
- Втрата свідомості.
- Зниження артеріального тиску, частий, ледь відчутний пульс.
- Тривала відсутність виділення плаценти (дитячого місця) - більше 30 хвилин після народження дитини.
- «Брак» частин плаценти при огляді її після народження.
- Матка в'яла при пальпації (обмацуванні), визначається на рівні пупка, тобто не скорочується і не зменшується в розмірах.
Лікар акушер-гінеколог допоможе при лікуванні захворювання
Лікування кровотечі в послідовно і ранньому післяпологовому періоду
Основна мета лікування - зупинка кровотечі, що загрожує життю матері.
Консервативне лікування незалежно від періоду виникнення кровотечі повинна бути спрямована на:
- лікування основного захворювання, що стало причиною кровотечі,
- зупинку кровотечі за допомогою інгібіторів фібринолізу (препаратів, що діють на зупинку природного розчинення згустків крові),
- боротьбу з наслідками втрати крові (внутрішньовенне введення водних і колоїдних розчинів для підвищення артеріального тиску).
Інтенсивна терапія в умовах реанімаційного відділення необхідна в разі виникнення важкого стану вагітної і плода. При необхідності виконується:
- переливання компонентів крові (при значному обсязі крововтрати, викликаної відшаруванням),
- механічна вентиляція легенів матері (при нездатності підтримувати адекватну дихальну функцію самостійно).
Якщо причиною кровотечі є тривала відсутність виділення плаценти або затримка частин плаценти, гіпотонія або атонія матки (слабке м'язове скорочення або його відсутність), то виконується:
- ручне обстеження порожнини матки (лікар рукою обстежує порожнину матки на предмет наявності невиделівшіхся частин плаценти),
- ручне відділення плаценти (лікар рукою відділяє плаценту від матки),
- масаж матки (лікар рукою, введеної в порожнину матки, масажує її стінки, тим самим стимулюючи її скорочення і зупинку кровотечі),
- введення утеротоников (препаратів, що сприяють скороченню матки).
У разі, якщо крововтрата перевищила 1000 мол, консервативна терапія повинна бути зупинена, і повинні бути зроблені наступні заходи:
- ішемізація матки (накладення затискачів на судини, що живлять матку),
- гемостатические (кровоспинні) шви на матку,
- емболізація (введення в судину частинок, що перешкоджають току крові) маткових артерій.
Операція з видалення матки виконується в інтересах порятунку життя жінки при неможливості зупинити маткова кровотеча.
Якщо причиною кровотечі є травми родових шляхів, то виконуються відновлювальні операції (ушивання розривів шийки матки, промежини).
Ускладнення і наслідки
- Матка Кувелера - множинні крововиливи в товщу маткової стінки, просочування її кров'ю.
- Розвиток синдрому дисемінованого внутрісосудістного згортання - важкого порушення згортання крові з виникненням множинних тромбів (згустків крові) і кровотеч.
- Геморагічний шок (прогресивне порушення життєво важливих функцій нервової системи, системи кровообігу і дихання на тлі втрати значної кількості крові).
- Синдром Шихана (післяпологовий гипопитуитаризм) - ішемія (нестача кровопостачання) гіпофіза (ендокринної залози, яка регулює роботу більшості ендокринних залоз організму) з розвитком недостатності його функції (відсутність вироблення гормонів).
- Смерть матері.
Профілактика кровотечі в послідовно і ранньому післяпологовому періоду
«Керівництво по амбулаторно-поліклінічної допомоги в акушерстві та гінекології» під редакцією В.І. Кулакова. - М .: «ГЕОТАР-Медіа», 2007 р
«Невідкладна допомога в акушерстві та гінекології: короткий посібник» під ред. В.Н. Сєрова. - М: «ГЕОТАР-Медіа», 2011.
«Акушерство: національне керівництво» під ред. Е.К. Айламазяна. - М .: «ГЕОТАР-Медіа», 2013.
Фактори, що призводять до поганого скорочення матки
- Атонія матки з кровотечею в післяпологовому періоді в анамнезі.
- Затримка відходження плаценти або її часточки.
- Та чи інша анестезія, включно із застосуванням фторотана.
- Широка плацентарна майданчик (двійня, важкий резус-конфлікт, великий плід), низьке розташування плацентарної площадки, перерозтягнута матка (багатоводдя, багатоплідність).
- Екстравазація крові в міометрії (з подальшим розривом).
- Новоутворення матки або фіброміоми.
- Затяжні пологи.
- Погане скорочення матки в другому періоді пологів (наприклад, у багато народжують зрілого віку).
- Травма матки, шийки матки, піхви або промежини.
Зауважте: порушення коагуляції можуть розвинутися під час вагітності або ж з'явитися ускладненням передчасного відшарування нормально розташованої плаценти, емболії навколоплідними водами або давно сталася внутрішньоутробної загибелі плоду.
Тактика ведення при кровотечі в післяпологовому періоді
Вводять 0,5 мг ергометрину внутрішньовенно. У випадках, коли кровотеча відбулося поза стаціонаром, слід викликати «летючу» бригаду акушерської допомоги. Необхідно налагодити систему для внутрішньовенних інфузій. При розвитку геморагічного шоку вводять Haemaccel або свіжу кров 1 (0) групи, Rh-негативну (при відсутності збігається по групі і по Rh-фактору). Інфузію слід проводити швидко до тих пір, поки рівень систолічного артеріального тиску не перевищить 100 мм рт.ст. Мінімальна кількість переливається крові має становити 2 флакона (пакета). Катетерізіруют сечовий міхур з метою його спорожнення. Встановлюють, народилася плацента. Якщо вона відшарувалася, то перевіряють, чи повністю вона відокремилася, якщо цього не відбулося, досліджують матку. Якщо плацента відокремилася повністю, поміщають породіллю в літотоміческом положення і обстежують її в умовах адекватної аналгезії і хорошого освітлення, щоб забезпечити повноцінне контрольне дослідження і хороше загоєння травмованих ділянок родового тракту. Якщо ж плацента відокремилася в повному обсязі, а сепарованого, то роблять спробу ручного відділення плаценти, погладжуючи при цьому матку зовні обережними рухами пальців для стимуляції її скорочень. Якщо ці маніпуляції виявляються безуспішними, то вдаються до допомоги досвідченого лікаря-акушера для відділення плаценти під загальною анестезією (або в умовах уже діючої епідуральної анестезії). Слід побоюватися можливого порушення функції нирок (гострої ниркової недостатності - преренальной її форми, викликаної гемодинамическими наслідками шоку).
Якщо кровотеча в післяпологовому періоді триває, незважаючи на всі згадані вище маніпуляції, то вводять 10 ОД окситоцину в 500 мл сольового розчину глюкози зі швидкістю 15 крапель / хв.Бімануального тиск на матку може зменшити найближчу крововтрату. Перевіряють, згортається кров (кров - 5 мл - повинна згорнутися в стандартній скляній пробірці об'ємом 10 мл з заокругленим дном за 6 хв, формальні загальноприйняті тести: число тромбоцитів, частковий тромбопластиновий час, каолін-кефаліновое час згортання, визначення продуктів деградації фібрину). Досліджують матку на предмет можливого розриву. Якщо причиною кровотеч є атонія матки, а всі згадані вище заходи виявляються безуспішними, вводять 250 мкг карбопроста (Carboprost) (15-метілпростагландін F2а), наприклад, у формі препарату Hemabate - 1 мл, глибоко в м'яз. Побічні ефекти: нудота, блювота, пронос, підвищення температури тіла (рідше - астма, підвищення артеріального тиску, набряк легенів). Ін'єкції препарату можна повторювати через 15 хв - аж до сумарного введення 48 доз. Таке лікування дозволяє взяти під контроль кровотеча приблизно в 88% випадків. Зрідка для зупинки кровотечі потрібно перев'язка внутрішньої клубової артерії або гістеректомія.
Кровотеча в пізньому післяпологовому періоді
Це надмірна крововтрата з статевих шляхів, яка відбувається не раніше ніж через 24 годин після пологів. Зазвичай такі кровотечі відбуваються між 5-м і 12-м днем післяпологового періоду. Обумовлені вони затримкою відходження ділянок плаценти або згустку крові. Нерідко розвивається вторинна інфекція. Післяпологова інволюція матки може бути неповною. Якщо кров'янисті виділення незначні і відсутні ознаки інфекції, тактика ведення може бути консервативною. Якщо ж крововтрата більш значна, при ультразвуковому дослідженні з'являються підозри на затримку виділення з матки фрагментів посліду або матка болюча з зяянням гирла, необхідні додаткові дослідження і маніпуляції. При наявності ознак інфекції призначають антибіотики (наприклад, ампіцилін 500 мг кожні 6 годин внутрішньовенно, метронідазол 1 г кожні 12 год ректалию). Обережно проводять вискоблювання порожнини матки (її легко пробийте в післяпологовому періоді).
Кровотечі в ранньому післяпологовому періоді
Кровотечами, що виникають в ранньому післяпологовому періоді, називають патологічні кров'яні виділення зі статевих органів жінки протягом перших двох годин після пологів. Зустрічається в 2-5% пологів.
Основні причини кровотеч раннього післяпологового періоду:
- затримка в матці частин плаценти,
- гіпотонія і атонія матки,
- патології згортання крові, порушення гемостазу, коагулопатії,
- травми м'яких тканин родового каналу,
- нераціональне медикаментозне введення препаратів (тривалий прийом спазмолітичних і токолітичну лікарських засобів, антикоагулянтів, дезагреганти, масивна інфузія розчинів).
Кровотечі в пізньому післяпологовому періоді
У пізньому післяпологовому періоді кровотечі виникають через дві години і протягом 42 діб після пологів. Найчастіше пізні кровотечі після пологів проявляються через 7-12 днів після пологів.
Постав запитання фахівцям і отримай
відповідь вже через 15 хвилин!
При нормальній інволюції і нормальному стані породіллі маткові кров'яні виділення в післяпологовому періоді тривають до 3-4 днів, вони темного кольору і в помірній кількості. До тижні спостерігаються сукровичні виділення.
Причини пізніх післяпологових кровотеч різноманітні:
- порушення процесів епітелізації ендометрію і інволюції матки,
- доброякісні або злоякісні захворювання матки (рак шийки матки, субмукозна міома матки),
- затримка частин плаценти в матці,
- знижена скорочувальна здатність матки,
- неповний розрив матки,
- післяпологові інфекції,
- неспроможність рубця після кесарева перетину,
- хоріонепітеліома,
- плацентарний поліп,
- вроджені коауголопатіі,
- затримка в матці частин плаценти,
- відторгнення після пологів відмерлих тканин,
- розбіжність країв рани після кесаревого розтину.
Клінічні прояви пізнього кровотечі:
- кров'янисті виділення з матки, рясні або мізерні, розвиваються поступово, можуть бути періодичними або постійними,
- болю по всьому животі або внизу живота - ниючі, переймоподібні, постійні або з'являються періодично,
- при інфікуванні підвищується пітливість, з'являється головний біль, озноб, підвищується температура тіла.
Загальний стан жінки залежить від швидкості кровотечі, кількості крові, що втрачається, приєднання інфекції.
При масивній кровотечі розвивається ДВС-синдром або геморагічний шок. При наявності інфекційного процесу з'являються тахікардія, кров'яні виділення набувають неприємного запаху, болі внизу живота, породіллю лихоманить.
Для профілактики післяпологових кровотеч необхідно вчасно виявляти жінок за ризиком виникнення кровотеч:
- з перерастяжением матки,
- многорожавших,
- мають в анамнезі аборти,
- мають вроджені коагулопатии і запальні захворювання статевих органів,
- з прееклампсією.
Так і не знайшли відповідь
на своє питання?
Просто напиши з чим тобі
потрібна допомога
